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HISTORIAL MÉDICO

HISTORIA MÉDICA DEL PIE

Entiendo y acepto que soy responsable de pagar todos los servicios o suministros, si mi seguro no está autorizado, lo niego o si no tengo ningún seguro al momento del servicio prestado a mi favor o mis dependientes

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Por la presente autorizo el uso y divulgación de información de salud identificable individualmente relacionada con mi, que se llama "información de salud protegida" (PHI) en virtud de una privacidad federal de salud ley, para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención medica. PHI es basicamente information de salud que es identificable a un individuo y esto se transmite o mantiene en cualquier forma o medio, incluso oral, en papel o electronico, por un proveedor de atención medica (los proveedores de atención medica incluyen a cualquier persona u organización que proporcione, pague o pague atención medica en un curso normal). de negocios. El proveedo inclue medicos y todo el personal La PHI puede ser mas que solo registros medicos y graficos. La PHI incluye información relacionada con el tratamiento, el estado de salud, el pago e incluso la información demografica, como el nombre, la dirección y la edad. La PHI divulgada cubrira todos los destinos de los servicios prestados por el Dr. Swartz en su oficina o en el hogar de los pacientes

Entiendo y estoy de acuerdo que soy responsible de pagar odos los servicios o suministros, si mi seguro no esta autorizado, denegado o si no tengo ningun seguro en el momento del servicio prestados a favor mi o mis dependientes.

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ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

• Autorizo y ordeno a mi compañia de seguros o programa de beneficios que brinde una copia completa y completa de los beneficios y servicios dispinibles. Para mi, bajo mi plan de salud, programa y/ o seguro, uncluidos, entre otros, todos los terminos, condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura, como si hubiera solicitado dicha informacion
• Soy financieramente responsable de cualquier visita al consulatorio, sevicios o suministros provistos en el momento de la visita, que no estan autorizados o que se niegan por los beneficios del seguro al momento del servicio.
• Autorizo y ordeno a mi aseguradora que pague los beneficios medicos directamente a mi medico.
• Entiendo que si recibo un pago debido a mi medico por los cargos en los que incurri para recibir tratamiento medico, es mi responsabilidad remitirio al Dr. Swartz
• Entiendo y acepto que si no coopero con mi compañia de seguro en el procesamiento de este reclamo, y se deniega el pago, soy financieramente responsable po los cargos totales.

Entiendo y estoy de acuerdo que soy responsible de pagar odos los servicios o suministros, si mi seguro no esta autorizado, denegado o si no tengo ningun seguro en el momento del servicio prestados a favor mi o mis dependientes.

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