Información Del Paciente

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HISTORIAL MÉDICO

HISTORIA MÉDICO EL PIE

Entiendo y acepto que soy responsable de pagar todos los servicios o suministros, si mi seguro no está autorizado, denegado o si no tengo ningún seguro al momento del servicio prestado a mi favor o mis dependientes

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Por la presente, autorizo el uso y la divulgación de información de salud identificable individualmente relacionada conmigo, que se llama"información de salud protegida" (PHI) en virtud de la ley federal de salud de privacidad, para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. PHI es básicamente información de salud que es identificable a un individuo y esto se transmite o mantiene en cualquier forma o medio, incluso oral, en papel o electrónico, por un proveedor de atención médica (los proveedores de atención médica incluyen a cualquier persona u organización que proporcione, pague o paguen atención médica en un curso normal). de negocios. El proveedor incluye médicos y todo el personal) La PHI puede ser más que solo registros médicos y gráficos. La PHI incluye información relacionada con el tratamiento, el estado de salud, el pago e incluso la información demográfica, como el nombre, la dirección y la edad. La PHI divulgada cubrirá todos los destinos de los servicios prestados por el Dr. Swartz, en su oficina o en el hogar de los pacientes.

Entiendo y estoy de acuerdo que soy responsable de pagar todos los servicios o suministros, si mi seguro no esta autorizado, denegado o si no tengo ningun seguro en el momento del servicio prestados a favor mio o mis dependientes.

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ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

• Autorizo y ordeno a mi compañía de seguros o programa de beneficios que brinde una copia completa de los beneficios y servicios disponibles. Para mí, bajo mi plan de salud, programa y / o seguro, incluidos, entre otros, todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura, como si hubiera solicitado dicha información
• Soy financieramente responsable de cualquier visita al consultorio, servicios o suministros provistos en el momento de la visita, que no están autorizados o que se niegan por los beneficios del seguro al momento del servicio.
• Autorizo y ordeno a mi aseguradora que pague los beneficios médicos directamente a mi médico.
• Entiendo que si recibo un pago debido a mi médico por los cargos en los que incurrí para recibir tratamiento médico, es mi responsabilidad remitirlo al DR. Swartz
• Entiendo y acepto que si no coopero con mi compañía de seguros en el procesamiento de este reclamo, y se deniega el pago, soy financieramente responsable por los cargos totales.

Entiendo y estoy de acuerdo que soy responsable de pagar todos los servicios o suministros, si mi seguro no esta autorizado, denegado o si no tengo ningun seguro en el momento del servicio prestados a favor mi o mis dependientes.

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