POR FAVOR, INDIQUE TODAS LAS PERSONAS QUE PUEDEN PROGRAMAR CITA, LLAMAR PARA OBTENER ASESORAMIENTO MÉDICO O LLEVAR A SU HIJO A LA OFICINA PARA TRATAMIENTO. (Es decir, ABUELOS, NIÑERA, TÍA). A ESTOS INDIVIDUOS SE LE PEDIRÁ UNA IDENTIFICACIÓN PERMANENTE EN EL MOMENTO DE LA VISITA. SI ALGUIEN MÁS QUE ESTAS PERSONAS SE CONTACTAN CON NOSOTROS EN RELACIÓN CON SU HIJO, CONTACTAREMOS CON LOS PADRES O TUTOR PARA OBTENER PERMISO PARA TRATAR O ASESORAR. EN CASO DE UNA EMERGENCIA, TRATAREMOS Y HACEREMOS TODOS LOS INTENTOS DE CONTACTARNOS CON EL PADRE O TUTOR.
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Como cortesía, Pediatric Care Center verificará y presentará el seguro, pero la práctica no puede garantizar el pago, entiendo que soy financieramente responsable por el servicio prestado cuando se incurra en los cargos. Por la presente autorizo a Pedicatric Care Center y / o al médico que lo presta a divulgar toda la información médica requerida por la compañía de seguros para presentar reclamaciones por beneficios médicos. Autorizo el pago de todos los beneficios aplicables directamente a Pediatrics Care Center.
Podemos utilizar su información médica protegida para comunicarnos con usted por teléfono o por correo electrónico en cualquier otro lugar que usted pueda especificar y dejar un mensaje sobre recordatorios de citas, elementos del seguro y cualquier llamada relacionada con la atención clínica de su hijo, incluidos los de laboratorio y x- Rayos resultados con información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que, en nuestra opinión, pueden ser de su interés.
Esta autorización permanecerá en vigor hasta que yo la revoque por escrito. Una fotocopia se considerará tan válida como el original.
El consentimiento para divulgar la información adquirida en el curso del examen y / o tratamiento con respecto a tratamientos, pagos o servicios y operaciones se entiende y se le explica en el Aviso de prácticas de privacidad.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.
Nosotros, los padres / tutores legales de
Dar consentimiento al Centro de Atención Pediátrica para la vacunación de nuestros / mis hijos menores / niños.
Por la presente solicito y autorizo al personal médico a realizar los servicios médicos necesarios, incluida la vacunación del niño / niños mencionados anteriormente.
Entiendo / entendemos que esta autorización escrita puede ser retirada en cualquier momento mediante notificación por escrito. El aviso de retiro debe entregarse a la persona autorizada anteriormente y a cualquier proveedor de atención médica a quien se le haya entregado una copia de esta autorización por escrito.
Gracias por elegir a Pediatric Care Center como proveedor de atención médica para su hijo. Nuestra práctica está comprometida a brindar el más alto nivel de atención de calidad. Es extremadamente importante para nuestra relación profesional que usted comprenda claramente nuestra política financiera y su responsabilidad de ayudarnos a mantener los términos de nuestra política. Pediatric Care Center ha adoptado la siguiente política financiera. Tómese un momento para leer y firmar como una validación de que comprende los términos tal como se describen.
Pediatric Care Center participa con la mayoría de los seguros contratados con VI Equicare Inc., y presentará todos los cargos incurridos en la oficina de reclamos correspondiente. Hemos acordado aceptar las tarifas de estos planes, sin embargo, todos los coseguros y copagos son su responsabilidad y se pagan en el momento del servicio según su obligación contractual con su compañía de seguros. Pediatric Care Center tiene una obligación contractual y cobrará los copagos antes de cada visita con su médico.
El costo de los copagos de facturación a menudo excede el monto del copago, por lo tanto, se le cobrará un procesamiento de $ 10 si no puede pagar su copago en el momento del servicio. Pediatric Care Center cobrará en su totalidad cualquier monto incurrido por visita hasta que se haya alcanzado su deducible.
Las pólizas y coberturas de seguro médico actuales ofrecen más opciones que nunca. Cada paciente es responsable de conocer su paquete de beneficios de planes, copago, coseguro, deducible, servicios no cubiertos y restricciones.
Los recién nacidos suelen estar cubiertos por el seguro de la madre o del padre durante los primeros 30 días de vida. El bebé debe agregarse a la póliza de seguro lo antes posible dentro de los primeros 30 días de vida para que el seguro continúe para su hijo. Si no puede presentar una tarjeta o no pudimos verificar la cobertura después de que su hijo cumpla 30 días, se le pedirá que pague la totalidad a menos que podamos determinar la cobertura.
Si no participamos con su plan de seguro, se espera el pago total en el momento del servicio. Si lo desea, podemos enviar un formulario de reclamación a su compañía de seguros como cortesía.
Tener más de una aseguradora NO significa necesariamente que sus servicios estén cubiertos al 100%. Las aseguradoras secundarias pagarán una fracción de lo que paga su aseguradora principal. También facturaremos a su secundaria como cortesía. Sin embargo, usted es responsable de cualquier saldo después de que sus seguros no hayan cubierto.
Se enviará un reclamo a su compañía de seguros después del alta hospitalaria de su hijo. Cualquier saldo restante será adeudado después de recibir el pago y / o la explicación de los beneficios de su compañía de seguros.
El pago total se debe realizar en el momento del servicio. Si no puede pagar su saldo en su totalidad, haga los arreglos completos con nuestro departamento de facturación. No hacer arreglos previos resultará en cuotas adicionales al costo de procesar las facturas.
Aceptamos efectivo, tarjetas de crédito (VISA o MasterCard) o tarjetas de débito (con o sin logo).
En el caso de que haya pagos pendientes después del servicio, habrá un cargo por servicio de $ 10.00 si el pago no se realiza antes del final del día hábil.
Habrá un cargo por servicio de $ 25 por todos los cheques reembolsados.
Cualquier saldo pendiente vence dentro de los 30 días. Si experimenta circunstancias fuera de su control, llame a nuestra oficina y estaremos encantados de establecer arreglos de pago con usted. A todas las cuentas con saldos impagos de más de 60 días se les cobrará una tarifa de estado de cuenta mensual de $ 15.00. Todos los saldos de más de 90 días vencidos se enviarán a una agencia de cobranzas. Si su cuenta se envía a una agencia de cobranza, usted será financieramente responsable de los cargos de cobranza en los que incurre esta oficina durante el proceso utilizado para cobrar el saldo moroso.
CUOTA DE CANCELACIÓN TARDÍA Y NO PRESENTACIÓN PARA SERVICIOS ESPECIALES
Dado que intentamos programar las citas de los pacientes lo más rápido posible, es muy importante que los pacientes asistan a sus citas o nos avisen con al menos 24 horas de anticipación si deben cancelar o reprogramar. Esto le dará a otros pacientes la oportunidad de programar las citas necesarias. Esto sirve para notificarle que hemos adoptado una tarifa de cancelación tardía / no presentación de $ 60.00 si no se presenta a la cita o no nos proporciona al menos un aviso de 24 horas para cancelar la cita de su hijo. Esto se aplica a todos los servicios especializados que se ofrecen en el Centro de atención pediátrica (visitas mejoradas para el asma, servicios pediátricos conductuales y consultas de neurología pediátrica).
Entiendo que el Aviso de prácticas de privacidad puede ser revisado de vez en cuando y que tengo derecho a recibir una copia de cualquier Aviso de prácticas de privacidad revisado si lo solicito.
También entiendo que si tengo alguna pregunta o queja, puedo comunicarme
Sharon Ricketts
4504 Estate Diamond, Suite 3
Christiansted, VI 00820
Tel: (340)719-0681
También puede comunicarse con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Si tiene alguna inquietud con respecto a nuestros procedimientos de privacidad y seguridad.
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