Formulario de Historial Del Paciente

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Historia Médica Pasada:

Ansiedad

Artritis

Asma

Cancer

Depresión

Alta presión sanguínea

VIH / SIDA

Colesterol alto

Hipertiroidismo (alta)

Hipotiroidismo (baja)

Diabetes

Hepatitis

Acné

Queratosis Actínica

Cáncer de piel Células Basales

Eczema

Cuero cabelludo escamoso o con picazón

Melanoma

Psoriasis

Cáncer de piel de Células Escamosas

Otro:

Ninguno

Tipo de diabetes:

Tipo de Cancer:

Tipo de Hepatitis:

En otro caso, por favor especifica:

Antecedentes familiares con melanoma:

Si No

Parientes:

Usa protector solar?

Si No

SPF:

¿Tienes un marcapasos?:

Yes No

¿Ha recibido la vacuna contra la gripe?

Si No

¿Ha recibido la vacuna contra la neumonía?

Si No

¿Tiene un poder de atención médica en caso de que no pueda tomar sus propias decisiones médicas?

Si No

Lista de Medicamentos:

Ninguna

agregar otro medicamento

Alergias a Medicamentos:

Ninguna

agregar otra alergia

Historía Social:

Consumo de Tabaco:

Si

Antes Nunca

Si fuma, ¿le gustaría recibir información sobre cómo dejar de fumar?

Si No

Si fuma, ¿le gustaría recibir información sobre cómo dejar de fumar?

Menos de 1 bebida 3+ bebidas por dia 1-2 bebidas por dia Nunca

Pacientes Femeninos:

Estás embarazada?

Si No

Da pecho?

Si No

Estás tratando de quedar embarazada?

Si No

Historia de poliquística ovárica ?

Si No