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INFORMACIÓN DEL SEGURO:

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:

TENGA EN CUENTA NUESTRA POLÍTICA DE FACTURACIÓN E ÍNDICE SU ACEPTACIÓN FIRMANDO A CONTINUACIÓN:

SI SU BANCO NO HONRA SU CHEQUE, LA OFICINA LE COBRARÁ UN CARGO DE $30. SI NO PUEDE MANTENER SU CITA PROGRAMADA, SOLICITAMOS UN AVISO DE CANCELACIÓN DE 24 HORAS. RESERVAMOS EL DERECHO A CARGAR UNA TARIFA DE $50 POR VISITAS DE OFICINA PÉRDIDAS Y UNA TARIFA DE $100 POR VISITAS QUIRÚRGICAS Y COSMÉTICAS PÉRDIDAS. USTED ES RESPONSABLE DE LOS CARGOS APLICADOS A SUS SERVICIOS DEDUCIBLES, DE SEGURO, DE COPAGO Y DE CUALQUIER SERVICIO NO CUBIERTO. SU COPIA ES DEBIDA EN LA FECHA DE SERVICIO. EL PACIENTE ES ÚLTIMAMENTE RESPONSABLE DEL PAGO DE SALDOS NO CUBIERTOS POR EL SEGURO. USTED AUTORIZA EL PAGO DE BENEFICIOS MÉDICOS A SANTA ROSA O SONOMA DERMATOLOGY

PACIENTE O PARTE RESPONSABLE

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PROBLEMAS: Si tiene problemas financieros o tiene alguna pregunta sobre su factura, llame a la oficina. Siempre nos complace revisar sus cargos para asegurarnos de que sean correctos y justos. Trabajaremos con usted para acordar un cronograma de pagos razonable, si es necesario. Sabemos que desea mantener su cuenta al día. Si no se hacen arreglos específicos, cualquier cuenta de 120 días o más se remitirá a una agencia de cobranza externa.

POLÍTICA DE PRIVACIDAD: Entiendo que, de conformidad con la Ley de responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA), tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información de salud protegida, entiendo que esta información puede y será utilizada para:

• Conducir, planificar y dirigir mi tratamiento y seguimiento entre los múltiples proveedores de atención médica que pueden estar involucrados en el tratamiento directamente y indirectamente.
• Obtener el pago de terceros pagadores.
• Realizar operaciones normales de atención médica, tales como evaluaciones de calidad y certificaciones médicas
• Reconozco que puedo solicitar su Aviso de prácticas de privacidad que contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información de salud.

Entiendo que esta organización tiene derecho a cambiar su Aviso de prácticas de privacidad de vez en cuando y que puedo comunicarme con esta organización en cualquier momento en la dirección anterior para obtener una copia actualizada del Aviso de prácticas de privacidad. Entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinja cómo se usa o divulga mi información privada para llevar a cabo el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica. También entiendo que no está obligado a aceptar las restricciones solicitadas, pero si lo hace, entonces está obligado a cumplir dichas restricciones.

HE LEÍDO Y ENTIENDO LA DECLARACIÓN DE POLÍTICA FINANCIERA ANTERIOR Y LA POLÍTICA DE PRIVACIDAD. ENTIENDO QUE SOY RESPONSABLE POR TODOS LOS CARGOS, INDEPENDIENTEMENTE DE SI ESTÁN O NO CUBIERTOS POR EL SEGURO. POR LA PRESENTE AUTORIZO LA LIBERACIÓN DE TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA PAGAR CON SEGURIDAD.

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