Cuestionario de Historial Médico Familiar

Nombre del Paciente

Fecha de Nacimiento

Persona que llenó el Formulario

Fecha de Hoy

Relación con el Paciente

HISTORIAL DURANTE EMBARAZO Y AL NACER

Nombre del Hospital

Enfermedades durante el embarazo?

Si No

Medicamentos durante embarazo?

Si No

Abuso de Alcohol o drogas?

Si No

Problemas al Nacer?

Si No

Describa

Peso al Nacer

Peso al darle de alta

El bebé recibió vacuna para Hepatitis B?

Si No

Fecha de la vacuna de Hepatitis B

Examen Auditivo para recien nacidos ?

Si No

HISTORIAL PSICOSOCIAL

¿Quién vive en el hogar?

¿Cuántas personas viven en el hogar?

Alquilan?

casa propia?

refugio?

¿Quién cuida el niño/a?

Fecha de Nacimiento Madre

Fecha de Nacimiento Padre

Trabajan los Padres?

Madre

Padre

Hogar Sustituto

Fecha

¿Qué otro idiomas se hablan en la casa?

HISTORIAL FAMILIAR

Hay alguien en la familia (padres, abuelos, tíos/as, hermanos/as) que haya tenido: Alguna vez su niño/a ha tenido

Alergias (a qué)

Otras

HISTORIAL DE SALUD

Alergias (a qué)

Otras

Lista de Medicamento/s que toma

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