Patient Information Form [Spanish]

Nombre

Fecha de nacimiento

No. de paciente

No. de seguro social

Fecha

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código Postal / P.C.

Correo electrónico

Teléfono celular

Si es estudiante, nombre de la universidad

Ciudad

Estado / Provincia

Código Postal / P.C.

Tiempo completo

Tiempo parcial

Paciente o empleador del paciente o tutor

Teléfono del trabajo

Dirección comercial

Ciudad

Estado / Provincia

Código Postal/P.C.

Cónyuge o nombre del padre o tutor

Empleador

Telefono del trabajo

¿A quién le podemos agradecer por derivarlo?

Persona de contacto en caso de urgencia

Teléfono

Parte Responsable

Nombre de la persona responsable de esta cuenta

Relación con el Paciente

Dirección

Ciudad

Provincia del estado

Código Postal

Correo electrónico

Teléfono celular

Teléfono particular

No. de licencia de conducir

Fecha de nacimiento

Institución financiera

Empleador

Teléfono del trabajo

No. de seguro social

¿Esta persona es actualmente paciente de nuestra consulta?

Si No

Para su comodidad, le ofrecemos los siguientes métodos de pago. Marque la opción que prefiera. Pago total en cada cita.

Efectivo

Cheque personal

Visa

MasterCard

Deseo analizar las políticas de pago de la consulta

Información del Seguro

Tiene algún seguro adicional

Antecedentes Médicos del Paciente

Médico

No. de teléfono de la consulta

1. ¿Se encuentra ahora bajo tratamiento?

Si No

2. ¿Ha estado alguna vez hospitalizada por alguna intervención quirúrgica o enfermedad grave durante los últinos 5 años?

Si No

Si la respuesta es sí, explique

3. ¿Toma algún medicamento(s) incluidos los medicamentos sin receta médica?

Si No

Agregar otro medicamento

4. ¿Ha tomado alguna vez Fen-Phen / Redux?

Si No

5. ¿Ha tomado alguna vez Fosamax, Boniva, Actonel o algún medicamento contra el cáncer que contenga bisfosfonatos?

Si No

6. ¿Ha tomado Viagra, Revatio, Cialis o Levitra en las últimas 24 horas?

Si No

7. ¿Consume tabaco?

Si No

8. ¿Usa sustancias controladas?

Si No

En otro caso, por favor especifica

10. ¿Usa lentes de contacto?

Si No

En otro caso, por favor especifica

12. ¿Tiene tos persistente o carraspeo no asociado con una enfermedad conocida (que dura más de 3 semanas)?

Si No

13. Solo mujeres

¿Está embarazada o cree que puede estarlo?

¿Estás amamantando?

¿Está tomando anticonceptivos orales?

Antecedentes Dentales del Paciente

Nombre del dentista anterior y ubicación

Fecha del último examen

1. ¿Le sangran las encías mientras se cepilla o usa hilo dental?

Sí No

2. ¿Son sus dientes sensibles a líquidos / alimentos calientes o fríos?

Sí No

3. ¿Sus dientes son sensibles a los líquidos / alimentos agridulces?

Sí No

4. ¿Siente dolor en alguno de sus dientes?

Sí No

5. ¿Tiene llagas o bultos en la boca o cerca de ella?

Sí No

6. ¿Ha tenido alguna lesión en la cabeza, el cuello o la mandíbula?

Sí No

7. ¿Alguna vez ha experimentado alguno de los siguientes problemas en la mandíbula?

Haciendo clic

Dolor (articulación, oído, lado de la cara)

Dificultad para abrir o cerrar

Dificultad para masticar

8. ¿Tiene dolor de cabeza frecuente?

Sí No

9. ¿Tienes los dientes apretados o rechinantes?

Sí No

10. ¿Se muerde los labios o las mejillas con frecuencia?

Sí No

11. ¿Ha tenido alguna extracción difícil en el pasado?

Sí No

12. ¿Ha tenido algún sangrado prolongado después de las extracciones?

Sí No

13. ¿Ha recibido algún tratamiento de ortodoncia?

Sí No

14.¿Usas dentaduras postizas o parciales?

Sí No

Si es así, fecha de colocación

15. ¿Ha recibido alguna vez instrucciones de higiene bucal sobre el cuidado de sus dientes y encías?

Sí No

16. ¿Te gusta tu sonrisa?

Sí No

Autorización y Entrega de Información

Certifico que he leído y comprendido la información anterior según mi leal saber y entender. Las preguntas anteriores se han respondido con precisión. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud. Autorizo al dentista a divulgar cualquier información, incluidos el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen realizado a mí oa mi hijo durante el período de dicho cuidado dental, a terceros pagadores. yo profesionales de la salud. Autorizo y solicito a mi compañía de seguros que pague directamente al dentista o los beneficios del seguro de grupo dental que de otro modo me pagarían a mí. Entiendo que mi compañía de seguro dental puede pagar menos que la factura real por los servicios. Acepto ser responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre o en mis dependientes.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD : Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Firma del paciente (o padre / tutor si es menor de edad)

Fecha

Your information will be encrypted.