New Patient Form (Spanish)

Information de Paciente

Fecha

Nombre

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Correo Electrónico

Sexo

Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento

Estado civil

Casado Divorciado Soltero Viudo

Nombre de Pareja

Numero de teléfono

Numero de Celular

Mejor tiempo para contactarlo

En caso de Emergencia, Contactar a

Nombre

Relación a usted

Numero de teléfono

Como se enteró de nuestra oficina

Historia Podológica

Cuál es la queja principal por la que vino a ser tratado y cuándo comenzó el problema?

Duración del dolor

Altura

Peso

Tamaño del zapato

Hay algún historial personal de diabetes?

Tu ocupación

Cuántas horas pasas en tus pies?

Consumo de tabaco / cigarrillo?

Puedes encontrar zapatos cómodos?

Si No

Historia de Trauma en los pies:

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Nombre de farmacia

Numero de farmacia

Por favor, enumere las cirugías que haya tenido:

Quién es tu médico de familia?

Ultima Visita

Revisión de Sistemas

Tiene o ha tenido alguno de los siguientes: (marque todo lo que corresponda)

SIDA / VIH

Si No

Alergias a los anestésicos

Si No

Alergias a medicamentos o drogas

Si No

Anemia

Si No

Angina

Si No

Artritis

Si No

Articifial corazón velves o articulaciones

Si No

Asma

Si No

Problemas de espalda

Si No

Trastornos hemorrágicos

Si No

Cáncer

Si No

Dependencia química

Si No

Dolor de pecho

Si No

Diarrea crónica

Si No

Problemas circulatorios

Si No

Diabetes

Si No

Problemas de oído

Si No

Epilepsia

Si No

Problema de ojo

Si No

Desmayo

Si No

Calambres en las piernas

Si No

Gota

Si No

Dolores de cabeza

Si No

Enfermedad del corazón

Si No

Hepatitis

Si No

Alta presion sanguinea

Si No

Problemas de riñon

Si No

Enfermedad del hígado

Si No

Presión arterial baja

Si No

Neuropatía

Si No

Tratamiento de fraccionamiento

Si No

Erupción

Si No

Dieta especial

Si No

Trazo

Si No

Hinchazón en tobillos, pies

Si No

Pies cansados

Si No

Turberculosis

Si No

Úlcera

Si No

Venas varicosas

Si No

Wight pérdida / ganancia

Si No

Allergias

Cinta adhesiva

Si No

Aspirina

Si No

Terapia anticoagulante

Si No

Codeína

Si No

Demerol

Si No

Yodo

Si No

Novocaína

Si No

Anestésicos locales

Si No

Penicilina

Si No

Mariscos

Si No

Solfa

Si No

Consentimiento de Tratamiento

Por la presente doy mi consentimiento para dar mi permiso al Dr. Costache / Dr. Melnick y al personal para que me administren y realicen los procedimientos que el médico considere necesarios.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Firma

Fecha

Aseguranza

Quien es responsable

Relación al paciente

Nombre de Aseguranza

Group #

Member I.d #

Fecha de nacimiento

SSN#

Descargo de seguros

"Una cita de beneficios y / o autorización no garantiza el pago o la elegibilidad de vedad. El pago de beneficios está sujeto a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones del contacto de seguro del miembro en el momento del servicio".

Responsabilidad de seguro de pagos:

Su compañía de seguro médico solo pagará por los servicios que determine que son "razonables y necesarios". La oficina hará todo lo posible para que todos los servicios y procedimientos sean autorizados previamente por su compañía de seguros de salud, cuando se requiera autorización previa. Si su compañía de seguros de salud rechaza que un servicio particular no esté incluido en su plan de seguro de salud, su aseguradora negará el pago por ese servicio

Agregado Beneficial

Comprendo que mi compañía de seguro médico niega el pago de los servicios en las circunstancias descritas anteriormente y por el motivo que se inició. Si mi compañía de seguro médico niega el pago, acepto ser personalmente y totalmente responsable del pago. También entiendo que si mi compañía de seguro médico realiza el pago de los servicios, seré responsable de cualquier copago, deducible o coaseguro que se aplique al final del servicio.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Firma

Fecha

Aviso de prácticas de privacidad y hoja de contacto de HIPAA

Confirmo que se me proporcionó una copia o acceso al Aviso de prácticas de privacidad. He leído o he tenido la oportunidad de leer y comprender el aviso de prácticas de privacidad de HIPAA.

Su Firma

Fecha

Su proveedor y / o personal a veces necesitarán contactarlo. Al completar la información a continuación, podremos restablecerlo.

Nombre del paciente (imprimir)

Persona que completa este formulario

Fiesta responsable

En un esfuerzo por proteger su privacidad, hemos desarrollado una política para dejar información de atención médica.

NO dejaremos mensajes a nadie, excepto al pariente, el tutor legal o la parte responsable.
NO dejaremos ninguna información confidencial en un contestador automático.
NO dejaremos ningún mensaje en un correo de voz.
NO divulgaremos información de tratamiento médico o registros médicos sin el consentimiento por escrito.

A MENOS QUE TENGAMOS SU PERMISO ESCRITO PARA HACERLO

Lea a continuación y considere cuidadosamente a quién autoriza para tener acceso a la información protegida con respecto a su cuidado.

Yo, (indicar el nombre a continuación) le doy permiso a Cherry Creek Foot Clinic para hablar y / o dejar mensajes telefónicos con respecto a la atención médica y / o información de facturación con lo siguiente. Entiendo completamente que este consentimiento seguirá siendo válido hasta que se vuelva a redactar. Los documentos escritos incluyen la publicación de registros médicos y el envío de estados de cuenta.

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Mi casa / contestador automático celular

Si No

Iniciales

Mi correo de voz de oficina / trabajo

Si No

Iniciales

Estado de cuenta de fax

Si No

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Persona(s) con las que podemos comunicarnos y compartir información médica y de facturación a

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