Patient Registration / Registro Del Paciente

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ASSIGNMENT OF BENEFITS/ ASIGNACION DE BENEFICIOS

FINANCIAL AGREEMENT/ ACUERDO FINANCIERO

Acknowledgement of Review of Notice of Privacy Practices Reconocimiento De Haber revisado El Aviso Acera de Las Practicas De Privacidad

Vaccine Documentation Form/ Documientacion de Vacunas

I received or was offered a copy of the Vaccine Information Statement (VIS) for each vaccine. I know the risk of the disease each vaccine prevents. I know the benefits and risks of each vaccine. I have had the chance to ask questions about the disease, the vaccines, and how the vaccines are given. I know that the person receiving the vaccine will have the vaccine put into his/her body to prevent infectious disease. I am an adult who can legally consent for the person named below to get the vaccine. freely and voluntarily give my signed permission for the vaccine.

Recibi o se me ofrecio una hoja con informacion sabre cada vacuna (VIS). Conozco las riesgos de las enfermedades que cada vacuna previene. Conozco las beneficios y riesgo que estas vacunas tiene. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sabre las enfermedades, las vacunas y coma son administradas las vacunas. Se que la persona recibiendo la vacuna la tendra en su cuerpo para prevenir una enfermedad contagiosa. Soy adulto y puedo dar permiso /egalmente para que le den la vacuna a la persona nombrada abajo. Par mi propia voluntad firmo y day permiso para que le den esta vacuna.

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Formulary Information Consent Form/ Consentimiento para la lnformacion del Formulario

I authorize Valley Pediatric Clinic staff to import my child's medication history and formulary information from my insurance carrier.

Yo autorizo a Valley Pediatric Clinic para importer el historial de medicamentos de mi hijo/hija ya la informacion en el formulario de mi compania de seguros.

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Patient portal authorization / Consentimiento para el uso del Portal de Paciente

Valley Pediatric Clinic is offering this secure, HIPPA compliant communication tool as a courtesy to our patient and their parents. It is an optional service and we reserve to the right to suspend or terminate it at any time. We will alert you to any changes as promptly as possible. By signing below, you confirm that you have read, understand and agree to comply with our procedures and guidelines for using the patient portal. You also get agree not to hold Valley Pediatric Clinic or any of their staff liable for the network infractions beyond their control.

Valley Pediatric Clinic esta ofreciendo este metodo seguro de comunicacion que se adhiere a los requerimlentos de HIPPA, como cor­tesia a nuestros pacientes y sus padres. Es un servicio opcional y nos reservamos el derecho de suspenderlo o cancelario en cualquier momento. Nosotros le haremos saber del cualquier cambio lo mas pronto posible. Al firmar, usted confirma que ha leido, entendido y esta de acuerdo en seguir nuestros procedlmientos y reglas para usar el Portal de Paciente. Usted tambien esta de acuerdo en no hacer responsable a Valley Pe­diatrica Clinic o cualquiera de sus miembros por infracciones del Sistema que no estan bajo su control.

Privacy and Security/ Privacidad y Seguridad

The web portal or web page has a secure tunnel connection with our clinic that uses encryption to keep unauthorized persons from being able to access and read your health information or your communication to us. To help you ensure that the tunnel remains secure, we need to have your current (private) email address and be informed if it ever changes. Keep your por­tal user ID and password secure so that only you, or someone authorized by you, can gain access to patient information. If you think someone learned your password, immediately go to the portal site and change it. Your email address is confidential and protected information. With our best effort, we will protect this information as \we do your medical and personal information. We will never purposefully share this information with any third party. All-access to our internal network and electronic medical records (EMR) is password protected. Our staff is instructed to logoff their workstations when not physically present. Additionally, in compliance with HIPAA guidelines, messages may be read and addressed by different Valley Pediatric Clinic staff. When your provider is ill or on vacation, your emails will be addressed by a covering provider.

La pagina de Internet del portal es una conexion segura con nuestra clinica que usa una clave para mantener personas no autorizadas fuera de acceso, no podran obtener informacion, leer su informacion de salud o su comunicacion con nosotros. Para asegurarnos que este acceso se mantenga seguro, necesitamos su direccion de correo electronico personal (privado) y tamblen que usted o alguna otra persona autorizada opr usted, puedan tener acceso a la informacion del paciente. Si usted cree que alguien mas alla ha obtenido su codigo, cambielo inmediatamente en el portal. Su correo electronico es confidencial y su informacion sera protegida. Nosotros haremos nuestro mejor esfuerzo para proteger esta informacion asi como su informacion medica personal. Nosotros jamas compartiemos esta informacion a ninguna otra entidad. TOdo el acceso de nuestro Sistema interno y los registros medicos electonicos son protegidos con claves, Nuestro personal tiene instrucciones de cerrar todas sus areas de trabajo cuando no estan presentes. Tambien para estar en conformidad con HIPPA, los mensajes podran ser leidos y recibidos por diferentes miembros de Valley Pediatric Clinic. Cuando su proveedor este enfermo o de vacaciones, sus correos electronicos podran ser recibidos por el proveedor que esta cubriendo.

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