Minor Consent Form (Spanish)

Registro De Inmunizacion (ImmTrac2) Formulario De Consentimiento Para Menores

(Favor de escribir claramente con letra de molde)

ImmTrac2, el registro de inmunizacion de Texas, es un servicio gratis que proporciona el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS). El registro de inmunizacion es un servicio seguro y confidencial que consolidata y guarda el record de inmunizaciones de su niño(a) (menor de 18 años de edad). Con su consentimiento, la informacion de la inmunizacion de su niño incluida en ImmTrac. Los doctores departos de salud publica, escuelas y otros profesionales autorizados pueden tener acceso al historial de inmunizacion de su ni (a) para asegurar que las vacunas importantes no lef falten.

El Departamento Estatal de Servicios de Salud le anima a participar voluntariamente en el registro de inmunizacion de Texas

Consentimiento Para Registrar al Menor y Dar a Conocer los Documentos de Inmunizacion a las Entidades Autorizadas

Entiendo que, con mi consentimiento a continuacion, autorizo que se de a conocer la informacion de inmunizacion del menor al DSHS, y ademas entiendo que el DSHs incluira esta informacion de inmunizacion del menor al DSHS, y ademas entiendo que el registro central de inmunizacion del estado ("ImmTrac2"). Una vez que la informacion del menor este en ImmTrac2, por ley la puede acceder:

• el distrito de salud publica o el departamento de salud local, para prospositos de salud publica dentro de sus areas de jurisdiccion.
• el medico, o algun otro medico o proveedor de atencion de salud legalmente autorizado para administrar vacunas, en el tratamiento del menor como paciente.
• la agencia estatal que tenga la custodia legal del menor.
• la escuela o la guarderia de Texas en que el menor este inscrito.
• el pagador, actualmente autorizado por el Departamento del Seguro de Texas para operar en Texas, con respecto a la cobertura del menor.

Entiendo que puedo retirar este consentimiento para incluir informacion sabre el menor en el Registro de ImmTrac2 y mi consentimiento para dar a conocer la informacion del registro en cualquier momenta mediante comunicacion escrita a Texas Department of State Health Services, ImmTrac2 Group - MC 1946, P. 0. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Notificacion Sobre Privacidad: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la informacion que el Estado de Texas reune sobre usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la informacion al requerirla. Usted tambien tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier informacion que se ha determinado sea incorrecta. Dirijase a http://www.dshs.texas.gov para mas informacion sabre la Notificacion sobre privacidad. (Referencia: Government Code seccion 552.021. 552.023. 559.003 v 559.004)

Al rellenarlo, mandelo por fax o correo postal al Grupo ImmTrac2 del DSHS o a un proveedor de salud inscrito. Tiene preguntas? (800) 252-9152 • (512) 776-7284 • Fax: (866) 624-0180 • wwwJmmTrac.com
Texas Department of State Health Services • ImmTrac2 Group - MC 1946 • P. 0. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347

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