Demographic Update

Nombre completo del paciente

Male

Female

Fecha de nacimiento

Direccion Fisica

Apartamento

Ciudad

Estado

Codigo postal

Other

COMUNICACIÓN PREFERIDO

Como decea recibir comunicación/ recordatorios? (Seleccione todos los que apliquen)

CORREO DE VOZ TEXTO EMAIL

Numero de telefono principal

TELEFONO CELULAR

TELEFONO DE CASA

Correo electronico

IDIOMA

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SPANISH

PADRES/GUARDIAN

Relacion a Paciente

Madre Padre Guardián

Nombre

Fecha de nacimiento

SSN

Direccion fisica

APT

Ciudad

Estado

Codigo Postal

Casa #

Celular

Telefono de trabajo

Nombre de empleador

Relacion a Paciente

Madre Padre Guardian

Nombre

Fecha de nacimiento

SSN

Direccion fisica

APT

Ciudad

Estado

Codigo Postal

Casa #

Celular

Telefono de trabajo

Nombre de empleador

INFORMACION DE ASEGURANSA:

ASEGURANSA PRIMARIA

Nombre de aseguransa

ID#

Groupo #

Nombre de suscritor

Fecha de nacimiento del Suscritor

ASEGURANSA SECONDARIA

Nombre de aseguransa

ID#

Groupo #

Nombre de suscritor

Fecha de nacimiento del Suscritor

FARMACIA DE PREFERENCIA

Nombre

Calles Principal

POR FAVOR LEA Y FIRME ABAJO: CONSENTIMIENTO MEDICO/CESIÓN/PRENSA: Yo estoy de acuerdo con el tratamiento medico prestado bajo el control de West Valley Pediatrics, PC. Yo cedo mis beneficios de seguro a ser pagados directamente a West Valley Pediatrics, PC y yo soy financieramente responsible de todos los servicios no cubiertos. También autorizo a West Valley Pediatrics, PC, a dar información necesaria para procesar todas las reclamaciones por los servicios prestados. Rev 06/20

Nombre de padre/tutor

Firma de padre/tutor

Fecha

West Valley Pediatrics Policies

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO

Gracias por elegir a West Valley Pediatrics (WVP) como sus médicos de atención primaria. Esta norma ha sido puesta en marcha para garantizar que los pagos financieros debidos se recuperen y para que podamos continuar proporcionando atención médica de calidad a nuestros pacientes. Es importante que trabajemos juntos para asegurar que el pago de servicios sean lo mas facil y sencillo posible. Nuestro gerente y el departamento de facturación estarán encantados de discutir estas normas con usted.

¡Por favor lea cuidadosamente e inicie cada declaración y firme abajo

WVP permitirá 60 días a partir de la fecha de la presentación a mi compañía de seguros para procesar o pagar una reclamación, la ley de Arizona permite a las empresas de seguros que operan en el estado no más de 30 días para procesar reclamos. Es mi responsabilidad proveer a mi compañía de seguros con la información solicitada y necesaria para procesar un reclamo por servicios. También es mi responsabilidad notificar WVP si hay algun cambio en mi cobertura de seguro, de residencia o número de teléfono. ULTIMADAMENTE, DEPENDE DE MI SABER MIS BENEFICIOS DE SEGURO

Entiendo que si no proporciono mi tarjeta de seguro, o co-pago, que mi cita puede ser reprogramada hasta el momento en que pueda aportar los documentos o los pagos requeridos.

Entiendo que los menores de edad deben ser acompañados por un padre o tutor legal para ser atendidos por WVP. El pago es debido al momento del servicio, independientemente de quien acompañe al niño(a). Si el niño(a) vive con una persona que no sea el padre(s), debemos tener una copia del documento(s) legal declarando con quien reside el niño(a).

Entiendo que si no se presentan a la cita programada de mi hijo(a) constituye como un NO SHOW (falta). Sé que WVP se reserva el derecho de darme de alta, como paciente, de la práctica después del tercer NO SHOW (falta). Si no puedo asistir a la cita de mi hijo(a) llamare a la oficina por lo menos 24 horas antes de la cita programada para reprogramar o cancelar

Apagare todos los TELÉFONOS CELULARES DURANTE LA CITA; A medida que el uso de teléfonos celulares ha crecido, nos hemos dado cuenta de cómo interfieren en un consultorio médico. Entendemos que la gente no quiere perder llamadas importantes, pero los teléfonos celulares pueden interferir con la comunicación entre el paciente y el médico o el personal. Esto puede causar demoras, o peor puede provocar distracciones que puedan resultar en cuidados o atención médica no óptimas. Amablemente les pedimos que apaguen todos los telefonos celulares al llegar a su cita. Gracias por su cooperación y comprensión.

Entiendo que hay un cobro de $ 10 por cualquier forma que yo solicite al médico completar en mi nombre. El pago para la realización de estas formas se aplica en el momento de la solicitud.

He leído y entiendo las normas anteriores de West Valley Pediatrics

Nombre de padre/ tutor impresso

Firma de padre/tutor

Fecha

West Valley Pediatrics Forma de Consentimiento

Nombre del paciente

Fecha de nacimiento

Las siguientes personas tienen mi permiso de traer a mi hijo(a) a West Valley Pediatrics para recibir atención medica y tratamiento. También autorizo que las mismas personas reciban asesoramiento e información medica acerca de mi hijo(a), ya sea por teléfono o en la oficina. Estos individuos también servirá como contactos de emergencia para mi hijo(a).

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Doy mi concentimiento a el personal de West Valley Pediatrics de transmitir cualquier información imperativa por:

Marque todas las que apliquen

Correo de voz

Correo electronico (Si se ha resgistrado en el portal del paciente)

Esta declaracion expirará 12 meses de la fecha firmada

Nombre de padre/ tutor

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PADRES/GUARDIAN

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He leído y entiendo las normas anteriores de West Valley Pediatrics

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Esta declaracion expirará 12 meses de la fecha firmada

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