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1. Datos Personales

2. Informacion de su seguro

Seguro Dental Primario

Seguro Dental Secundario

3. Informacion de la Cuenta

Persona Responsable por la Cuenta

Autorizo a que se asignen los derechos y beneficios de mi seguro directamente al proveedor de las servi­cios prestados. Entiendo perfectamente que soy responsable por la cantidad no cubierta por mi seguro. (si este servicio es ofrecido en esta oficina)

MENTÍS: escribiendo a máquina su nombre abajo, usted firma esta aplicación electrónicamente. Usted está de acuerdo que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

4. En Caso De Emergencia

5. Informacion Odontologica

Diario
Semanal

6. Historia Medica

Para Mujeres:

  • Le invitamos a aclarar cualquier inquietud relacionada con nuestro servicio. El mejor servicio se basa en un entendimiento mutuo y sincero entre el paciente y el proveedor.
  • Nuestra oficina requiere que los servicios prestados sean pagados en su totalidad al término de la visita, a menos que se haya hecho otro acuerdo con la gerencia administrativa. Si su cuenta no ha sido pagada dentro de 90 días a partir de la fecha de su servicio, y ningún arreglo financiero se ha establecido, Ud. será responsable por gastos legales, gastos por agencia de cobro, cargos de interés y demás gastos que se ocasionen.
  • Autorizo al personal a realizar cualquier servicio necesario durante el diagnóstico y tratamiento, con el fin de procesar el seguro. Además autorizo al proveedor a suplir cualquier información requerida.
  • Tengo pleno conocimiento de la información anterior, y garantizo, a mi entender, que es correcta y completa. Entiendo que es mi responsabilidad informar a ésta oficina sobre cualquier cambio en la información proporcionada.

MENTÍS: escribiendo a máquina su nombre abajo, usted firma esta aplicación electrónicamente. Usted está de acuerdo que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

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