HIPAA Form - Spanish

Proteger Su Información Confidencial de Salud es Importante para Nosotros

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Nuestra Promesa

Estimado Paciente:

La intención de la presente notificación no es alarmarlo. Todo lo contrario! Es nuestro deseo comunicarle que nos tomamos muy en serio la ley Federal (HIPAA-Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos) promulgada para proteger la confidencialidad de su información sanitaria. No queremos que demore su tratamiento por temor a que su historia clínica sea puesta innecesariamente a disponibilidad de otros fuera del consultorio.

¿Por qué tienen una política de privacidad? Muy buena pregunta!

El gobierno Federal legalmente hace valer la importancia de la privacidad de la información sobre la salud en gran medida en respuesta a la rápida evolución de la tecnología computarizada y su uso en la atención sanitaria. El gobiemo ha buscado adecuadamente estandarizar y proteger la privacidad del intercambio electrónico de su información sanitaria. Esto nos ha desafiado a revisar no sólo la manera en que su información sanitaria es usada dentro de nuestras computadoras sino también con la Internet, el teléfono, los faxes, máquinas fotocopiadoras y registros. Creemos que ha sido un importante ejercicio para nosotros porque nos ha disciplinado poniendo por escrito las políticas y procedimientos que cumplimos para proteger su información sanitaria cuando la utilizarnos.

Queremos que Usted sepa acerca de estas politicas y procedimientos que desarrollamos para asegurarnos de que su información sanitaria no será compartida con nadie que no la necesite. Nuestro consultorio está sometido a la ley Estatal y Federal en relación con la confidencialidad de su información sanitaria y al cumplir estas leyes, queremos que Usted comprenda nuestros procedimientos y sus derechos como nuestro valorado paciente. Utilizaremos y comunicaremos su INFORMACIÓN SANITARIA sólo con los fines de brindarle tratamiento, obtener pagos, realizar operaciones de cuidado de la salud y de otras maneras indicadas en esta notificación.

¿Cómo podrá usarse SU INFORMACIÓN SANITARIA para Brindar Tratamiento?

Usaremos su INFORMACIÓN SANITARIA en nuestro consultorio para brindarle atención odontológica. Esto incluirá procedimientos de consultorio clínicos y administrativos diseiiados para optimizar la programación y coordinación de la atención entre higienistas, asistentes odontológicos, dentistas y personal de oficina administrativa. Además, podremos compartir su información sanitaria con médicos, dentistas de referencia, laboratorios clinicos y odontológicos, farmacias u otro personal de atención sanitaria que le provea tratamiento.

Para Obtener Pagos

Podremos incluir su información sanitaria con una factura usada para cobrar pagos por tratamiento que recibe en nuestro consultorio. Podremos hacerlo con formularios de seguro enviados para Usted por correo o enviados electrónicarnente. Nos aseguraremos de sólo trabajar con empresas con un compromiso similar con la seguridad de su información sanitaria.

Para Realizar Operaciones de Atención Sanitaria

Su información sanitaria podrá usarse durante la realización de evaluaciones de nuestro personal. Algunas de las mejores oportunidades de enseñanza usan situaciones clínicas experimentadas por pacientes que reciben atención en nuestro consultorio. Como resultado, la informacion sanitaria podra incluirse en programas de capacitación para alumnos, pasantes, asociados y empleados clínicos y comerciales. Es también posible que se divulgue información durante auditorías de compañías de seguros o agencias designadas por el gobiemo como parte de sus controles de conformidad y garantía de calidad. Podrá revisarse su informacion sanitaria durante los procesos de rutina de actividades de certificación, licencia u otorgamiento de credenciales.

Recordatorios para Pacientes

Como creemos que la atención regular es muy importante para su salud oral y general, le recordaremos acerca de una cita programada o que es tiempo de que nos contacte para agendar una cita. Adicionalmente, podremos contactarlo para seguimiento de su atención y para informarle de opciones de tratamiento o servicios que podrían interesarle a Usted o a su familia. Estas comunicaciones son una parte importante de nuestra filosofía de asociarnos con nuestros pacientes para aseguramos de que reciben la mejor atención preventiva y restaurativa que la odontología modema puede brindarle. Podrán incluir postales, postales plegables, cartas, recordatorios telefónicos o electrónicos como correo electrónico (a menos que nos indique que no desea recibir estos recordatorios).

A Asociados Comerciales

Tenemos contrato con uno o más terceros (a los que nos referimos como asociados comerciales) para usar y divulgar su información sanitaria para realizar servicios por nosotros, como servicios de facturación. Obtendremos el acuerdo escrito de cada asociado comercial para salvaguardar su información sanitaria.

NOTIFICACIÓN DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

La ley Federal en general nos permite efectuar determinados usos o divulgaciones de información sanitaria sin su permiso. La ley Federal además nos requiere que listemos en la Notificación cada una de estas categorías de usos o divulgaciones. A continuación, el listado.

En la Medida Requerida por Ley

Podremos usar o divulgar su información sanitaria en la medida requerida por cualquier estatuto, regulación, orden judicial u otro mandato ejecutable en un tribunal.

Abuso o Negligencia

Podremos divulgar su información sanitaria a la agencia de gobiemo responsable si (a) el Funcionario de Privacidad cree razonablemente que Usted es una víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica, y (b) la ley nos requiere o nos permite realizar dicha divulgación. Le informaremos rápidamente que se ha realizado dicha divulgación a menos que el Funcionario de Privacidad determine que informarle no redundará en su beneficio.

Seguridad Nacional y Salud Pública

Funcionarios federales o autoridades militares podrán requerirnos información sanitaria necesaria para completar una investigación relacionada con salud pública o seguridad nacional. La información sanitaria puede ser importante cuando el gobieno cree que la seguridad pública se beneficiaría cuando la información podría conducir al control o la prevención de una epidemia o a la comprensión de un nuevo efecto colateral de un tratamiento con drogas o dispositivo médico.

Para Aplicación de lay Ley

Según permita o requiera la ley Estatal o Federal, divulgaremos su información sanitaria a un funcinario del orden para determinados fines de aplicación de la ley, incluyendo, en ciertas circunstancias limitadas, si Usted es víctima de un delito o para informar un delito.

Familiares, Amigos y Cuidadores

Podremos compartir su información sanitaria con quienes nos indique lo ayudarán con la higiene de su hogar, tratamiento, medicaciones o pago. Nos aseguraremos de pedir su permiso antes. En caso de una emergencia, cuando no pueda indicamos lo que desea, utilizaremos nuestro juicio al compartir su información sanitaria sólo cuando sea importante para quienes participan de brindarle atención

Fines de Compensación de los Trabajadores

Podremos divulgar su información sanitaria en la medida requerida o permitida por las !eyes de Compensación de los Trabajadores Estatales o Federates.

Procedimientos Judiciales y Administrativos

Divulgaremos su información sanitaria en un procedimiento administrativo o judicial en respuesta a una citación o una solicitud de presentación de documentos. Divulgaremos su información sanitaria en estas circunstancias sólo si la parte solicitante primero provee documentación escrita que indica que la privacidad de su información sanitaria será protegida.

Usos y Divulgaciones Incidentales

Usaremos o divulgaremos su información sanitaria de una manera incidental a los usos y divulgaciónes descriptos en esta Notificación.

Actividades de Supervisión de la Salud

Divulgaremos su información sanitaria a una agencia de gobierno responsable por supervisar el sistema de atención sanitaria o un programa de beneficio gubernamental relacionado con la salud.

Para Prevenir una Amenaza Grave a la Salud o la Seguridad

Usaremos o divulgaremos su información sanitaria para reducir un riesgo de daño inminente o grave a otra persona o al público.

Ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés)

Podremos divulgar su información sanitaria al HHS, la agencia de gobierno responsable por supervisar la conformidad con las regulaciones y legislación Federal de privacidad que regula la privacidad y la seguridad de la información sanitaria.

Para Investigación

Podremos usar o divulgar su información sanitaria para investigación, sujeta a condiciónes. "lnvestigación" significa investigación sistemica diseñada para contribuir al conocimiento generalizado.

En Relación Con su Muerte O Donación de Órganos

Podremos divulgar su información sanitaria a un médico forense para fines de identificación, a un director de funeraria para fines de funeral, o a una organización de obtención de órganos para facilitar el trasplante de uno de sus organos. Si la legislación estatal aplicable no permite la divulgación anteriormente descripta, cumpliremos con la legislación del Estado mas estricto.

Autorización para Usar o Divulgar lnformación Sanitaria

Salvo en lo indicado anteriormente o cuando la legislación Federal, Estatal local lo requieran, no divulgaremos su información sanitaria más que con su autorización escrita. Usted puede revocar la autorización por escrito en cualquier momento.

DERECHOS DEL PACIENTE

Usted tiene los siguientes derechos en relación con su informacón sanitaria.

Restricciónes

Usted tiene el derecho a solicitar restricciónes en el uso o divulgación de su información sanitaria para tratamiento, pago u operaciones de atención sanitaria además de restricciónes impuestas por la legislación Federal. Nuestro consultorio no tiene oblicación de estar de acuerdo con su solicitud, pero haremos todo lo posible por cumplir las solicitudes razonables. En general no tenemos obligación de aceptar la restricción solicitada. Nuestro consultorio respetará su solicitud de no divulgar su información sanitaria a un plan de salud para fines de pagos u operaciones de atención sanitaria si la información sanitaria se relaciona solamente con un artículo o servicio de atención de la salud para el cual nos haya pagado por completo en efectivo.

Comunicaciones Confidenciales

Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con Usted por medios alternativos o en una dirección alternativa. Puede, por ejemplo, solicitar que le comuniquemos su información sanitaria sólo en forma privada sin familiares presentes o a través de comunicaciónes selladas. Respetaremos sus solicitudes razonables de comunicaciónes confidenciales.

Inspeccionar y Copiar Su lnformación Sanitaria

Usted tiene derecho de leer, revisar y copiar su información sanitaria, incluyendo su historia clinica completa, registros de facturación y rayos x. Si desea una copia de su información sanitaria, por favor indiquelo. Puede que necesitemos cobrarle una tarifa razonable, en base a los costos, por duplicar y armar su copia. Si se le cobrará un cargo, primero lo contactaremos para determinar si desea modificar o retirar su solicitud.

Enmendar su Información Sanitaria

Usted tiene derecho a solicitarnos actualizar o modi ficar sus registros si cree que nuestros registros de información sanitaria son incorrectos o incompletos. Nos complacerá satisfacerlo siempre que nuestro consultorio conserve la información. Para estandarizar nuestro proceso, por favor proveanos su solicitud por escrito y describa la información que deberá cambiarse y el motivo del cambio.

Podrá negarse su solicitud si el registro de información sanitaria en cuestión no fue creado por nuestro consultorio, no es parte de nuestros registros o si los registros que contienen su información sanitaria se determinan como precisos y completos. Si negamos su solicitud, le brindaremos una explicación escrita de la negación.

Justificación de Divulgaciones de Su Información Sanitaria

Usted tiene derecho a solicitarnos una descripción de como y dónde su información sanitaria fue divulgada. Nuestros procedimientos de documentación nos permitirán proveer información acerca de divulgaciónes de información sanitaria que se nos requiere le revelemos a Usted. Por favor, permitanos saber por escrito el periodo que le interesa. Gracias por limitar su solicitud a no mas de seis aiios por vez. Le brindaremos la primera justificación durante todo periodo de 12 meses sin cargo. Cobraremos una tarifa razonable, en base a los costos, por cada justificación adiciónal durante el mismo periodo de 12 meses. Si se cobrara un cargo, el Encargado de Privacidad se contactara primero con Usted para determinar si desea modificar o retirar su solicitud.

Solicite una Copia en Papel de esta Notificación

Usted tiene el derecho a obtener una copia de esta Notificación de Prácticas de Privacidad directamente de nuestro consultorio en cualquier ocasión. Visítenos llámenos y le enviaremos una copia. La ley nos exige que mantengamos la privacidad de su información sanitaria y a brindarle a Usted o a su representante personal esta Notificación de nuestras Prácticas de Privacidad. Debemos practicar las politicas y procedimientos descriptos en esta notificación pero nos reservamos el derecho de modificar los terminos de nuestra Notificación. Si cambiamos nuestras Prácticas de Privacidad nos aseguraremos de que todos nuestros pacientes reciban una copia de la Notificación revisada. Usted tiene derecho a expresarnos reclamos o ante la Secretaria de Salud y Servicios Humanos si cree que se han comprometido sus derechos a la privacidad. Lo alentamos a expresar todo problema en relación con la privacidad de su información. No tomaremos represalias en su contra por presentar un reclamo. Por favor, háganos saber sus problemas o reclamos por escrito presentándolos a nuestro Encargado de Privacidad.

Reconocimiento del Paciente

Mucha gracias por tomarse el tiempo para revisar cómo utilizaos con cuidado su información sanitaria. Si tiene preguntas queremos escucharlo. Si no, apreciaríamos que reconozca la recepción de nuestra política firmando y devolviendo esta tarjeta. Esperamos verlo pronto! Para información adicional acera de los temas tratados en esta notificación, por favor contacte a nuestro Funcionario de Privacidad.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

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