HIPAA Consent Form (Spanish)

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CONSENTIMIENTO PARA USAR Y DIVULGAR INFORMACION DE SALUD DEL PACIENTE

Sección A: Paciente dando el consentimiento.

Sección B: Al Paciente. Por favor lea con cuidado.

Propósito de consentimiento. Al firmar esta forma, usted consiente el uso y divulgación de su información privada de salud para el tratamiento, pago, y operaciones de salud.

Notificación de Practicas de Privacidad. Usted tiene el derecho de leer nuestra Noticias de Sistemas antes de decidir si lo firma o no. Nuestra notificación describe las circunstancias donde se pudiesen usar esta información como: tratamiento, actividades de pago y cuidado de salud. Una copia se le será facilitada junto a este consentimiento. Le sugerimos que la lea con cuidado antes de firmar.

Reservamos el derecho a cambiar nuestras practicas de privacidad descritas en nuestra Notificación de Practicas de Privacidad. Si hubiesen cambios serán notificados de los cambios.

Pueden obtener una copia de nuestra NOTIFICACION DE SISTEMAS DE PRIVACIDAD comunicándose a: Pedro P. Llaneza, M.D. Atención: Oficial de HIPAA 9195 SW 72 St, #120, Miami, FL 33173 Telefono: 305-598-9090.

Derecho a revocar: Usted tiene el derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento por escrito a la dirección mencionada. Por favor entienda que esta revocación estará en efecto desde el momento que usted firme en adelante, y no sera aplicable a acciones antes de ella. Nosotros reservamos el derecho de rechazar seguir tratándolo médicamente si usted revoca este consentimiento.

FIRMA

recibir información medica concerniente a mi salud para el tratamiento de ella, actividades de pago, y operaciones de salud.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

RECONOCIMIENTO DE Noticia de Sistema de Privacidad (HIPAA)

he leído o recibido una copia de Noticia de Sistema de Privacidad en esta oficina. (HIPAA).

PARA USO DE OFICINA

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