Declaración y Póliza Financiera

Nos dedicamos a proveer el mejor cuidado posible y queremos que entienda nuestra póliza financiera.

• Pago será hecho al momento de su visita a no ser que se haya hecho arreglos con su seguro con anterioridad. Aceptamos efectivo, cheque personal, o tarjeta de crédito.
• Hemos hecho arreglos con varias compañías de seguros y planes de salud para aceptar asignación de sus beneficios. Les enviaremos la cuenta a su seguro pero usted es responsable por el co-pago o deducible que no haya cubierto al momento de su visita.
• Si usted está asegurado por algún plan de salud del cual no somos proveedores, nosotros le proveeremos el reclamo en términos “no asignado”. Esto quiere decir que su seguro le va a enviar el pago a usted directamente, por lo tanto nuestros honorarios por su cuidado médico deben ser pagados al momento de su visita y/o antes de su procedimiento.
• No todos los planes médicos cubren todos los servicios. En caso que su plan médico determine que el servicio no será cubierto, usted es responsable de cubrir los honorarios por completo en cuanto reciba la cuenta de nuestra oficina.
• Enviaremos la cuenta a su seguro por los servicios provisto en el hospital. Usted es responsable de cualquier balance pendiente.
• Le pediremos su tarjeta de seguro y una identificación (licencia de conducir u otra forma de identificación aceptada por el gobierno) en cada visita. Todos los co-pagos y balances deben de ser pagados al momento de su visita al médico.
• Algunos planes requieren que usted adquiera autorización de su médico primario o PCP antes de su visita a esta oficina. Es su responsabilidad tener una autorización y mantenerla vigente. Si no tiene dicha autorización el día de su cita, le pediremos que regrese otro día con ella.
• Estoy de acuerdo que en caso que mi cuenta sea referida a una agencia de cobros o a un abogado por cobros, yo soy responsable de los costos de la agencia, abogado y de corte.
• Yo comprendo que mi co-pago por la consulta si es aplicable, no tiene reembolso por ningún motivo.
• Yo autorizo que los pagos de beneficios médicos sean hechos a Pedro P. Llaneza, M.D., PA.
• Si mi seguro no paga mis gastos médicos, se cobrará mi tarjeta de crédito que presento en este momento en la oficina y me hago responsable de los cargos que adeudo.

• Cancelación de cita a la oficina o faltar a una cita sin avisar con más de 24 horas de antelación resulta en una penalidad de $25.00.
• Cancelaciones de procedimientos deben de hacerse con 48 horas de anticipación, de lo contrario, esto resultará en una penalidad de $75.00 en la primera ocasión, y de $125.00 en la segunda. Una tercera cancelación puede resultar en expulsión de nuestra oficina. Estos cargos no están cubiertos por su seguro, y serán cobrados a la tarjeta.
• He leído y entiendo estas declaraciones y póliza financiera de esta oficina y estoy de acuerdo con sus términos. También entiendo y estoy de acuerdo que dichos términos pueden estar sujeto a cambios cada cierto tiempo.
• Yo he recibido la Noticia de Practica Privada.

“Bajo la ley del estado de la Florida, los médicos son requeridos generalmente llevar el seguro médico de negligencia o de otro modo demostrar responsabilidad financiera para cubrir los reclamos potenciales por la negligencia médica. Su doctor ha decidido no llevar le seguro médico de negligencia (desde el 1ro de octubre del 2003). Esto se permite bajo la ley del estado de la Florida sujeto a ciertas condiciones. La ley del estado de la Florida impone penalidades contra médicos sin el seguro médico de negligencia médica. Este aviso se provee de acuerdo con la ley del estado de la Florida.”

Estamos obligados por ley a darle una copia de esta notificación para firmar como prueba que usted está informado y guardarla en su expediente clínico.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.