Formulario de paciente

Registro de pacientes

Nombre del niño(a):

sexo:

Fecha de nacimiento:

Teléfono:

Direccion:

Ciudad:

Postal:

Nombre de madre:

Fecha de nacimiento:

Direccion:

Ciudad:

Postal:

Nombre del Padre:

Fecha de nacimiento:

Direccion:

Ciudad:

Postal:

Contacto de emergencia:

teléfono:

Hermano y hermana de paciente y fecha de nacimiento:

Add another

asegurasa de nino(a):

ID y grupo:

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Firma de paciente: (si> 18 años)

Firma de padre o guadian:

Relación al niño(a):

fecha:

Cuestionario de Historial Medico Familiar

Nombre del Paciente:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

M F

Persona que lleno el Formulario:

Fecha de hoy:

Relación con el paciente

HISTORIAL DURANTE EMBARAZO Y AL NACER

Nombre del Hospital:

Enfermedades durante el embarazo:

No Si

Medicamentos durante embarazo:

No Si

Abuso de Alcohol o drogas:

No Si

Problemas al Nacer:

No Si

Describa:

Tipo de Parto

Vaginal Cesárea

Peso al Nacer:

Peso al darle de alta:

La bebé recibió vacuna para hepatitis B:

No Si

Fecha de la vacuna de Hepatitis B:

HISTORIAL PSICOSOCIAL

¿Quién vive en el hogar?

¿Cuántas personas viven en el hogar?

Alquilan casa propia refugio

¿Quién quida el niño/a?

Fecha de Nacimiento Madre:

Fecha de Nacimiento Padre:

Trabajan los Padres

Madre:

No Si

Padre:

No Si

Hogar Sustituto:

Fecha:

¿Qué otro idiomas se había en la casa?

HISTORIAL FAMILIAR

Hay algulen en la familia (padres, abuelos, tios/as, hermanos/as) que haya tenido:

Alergias (a qué)

Asma:

No Si

¿Quien?

TB/Enfermedad del Pulmon:

No Si

¿Quien?

VIH/SIDA:

No SI

¿Quien?

Intentos Suicidas/Problemas:

No Si

¿Quien?

Mentales:

No Si

¿Quien?

Enfermedad del Corazon:

No Si

¿Quien?

Alta presión / derrame:

No SI

¿Quien?

Colesterol Alto:

No Si

¿Quien?

Desordenes de la Sangre/"Sickle Cell"

No Si

¿Quien?

Diabetes:

No SI

¿Quien?

Convulsiones:

No Si

¿Quien?

Alergias/Asma:

No Si

¿Quien?

Desordenes mentales:

No SI

¿Quien?

Cáncer:

No SI

¿Quien?

Defectos de Nacimiento:

No Si

¿Quien?

Pérdida de Audición:

No Si

¿Quien?

Problemas de habla:

No Si

¿Quien?

Enfermedades Renales:

No Si

¿Quien?

Abuso de Alcohol/ Droga:

No Si

¿Quien?

Hepatltis/Enfermedad del Higado:

No Si

¿Quien?

Enfermedad de la Tlroide:

No SI

¿Quien?

Problemas de Aprendizaje/ Deficit de Atencion ("ADD"):

No Si

¿Quien?

Violencia doméstica:

No Si

¿Quien?

Otras:

HISTORIAL DE SALUD

Alguna vez su nino/a ha tenido:

Alergias (a qué):

Varicela:

No Si

año:

Asma:

No Si

Infecciones frecuentes de oído:

No Si

Problemas de Audicion/lnfecciones de la Vista:

No Si

Problemas de la Piel/Eczema:

No Si

Asma/Alergias:

No Si

TB/Enfermedad del Pulmon

No Si

Convulsiones / Epilepsia:

No Si

Hipertensión / presión alta:

No Si

Enfermedades del corazón / defectos:

No Si

Hepatitis/Enfermedad del Higado:

No Si

Diabetes:

No Si

Enfermedades del Riñon/Vejiga:

No Si

Problemas Fisicos o de Aprendizaje:

No Si

Desordenes de la Sangre/Hemofilia:

No Si

Enfermedades Transmitidas Sexualmente:

No Si

Problemas Emocionales o de Comportamiento:

No Si

Depresion/Pensamientos Suicidas:

No Si

Hospitalizaciones/Cirugias:

No Si

Abuso /Fisico/Emocional/ o Sexual:

No Si

Problemas en las Coyunturas/Huesos:

No Si

Obesidad/Trastornos Alimenticios:

No Si

Otras:

LIsta de Medicamento/s que toma:

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