Formulario de Historial Médico

Nombre

Fecha

Fecha de Nacimiento

Edad

Referido Por

Lengua Preferida

Medico Primario

Farmacia (Nombre, dirección, telefono/fax)

Raza

Blanca/Caucásico

Afro/Americano

Hispano o Latino

Indio Americano o de Alaska

Asiático

Nativo de Hawái u otra i isla del Pacifico

Otra

Desconocida

ALLERGIAS

En otro caso, por favor especifica.

¿Tiene alguna dificultad previa a la anestesia o sedante (nausea/vómitos, mucha tolerancia, otra)?

Sí No

Explique:

RAZON DE SU VISITA A LA OFICINA:

En otro caso, por favor especifica.

¿Le han hecho alguna evaluación de estos síntomas previamente?

Examen de sangre o laboratorio

Explique:

Radiografía, ultrasonido, TAC, resonancia magnética, estudios con bario)

Explique:

Estudios endoscópicos o colonoscopia

Explique:

Visitas a la sala de emergencia

Explique:

***LE AGRADECEMOS NOS MANDE POR FAX A NUESTRA OFICINA TODO LOS RESULTADOS DE ESTUDIOS PREVIOS PERTINENTES ANTES O IMMEDIATAMENTE DESPUES DE SU VISITA, O NOS FIRMA EL PERMISO PARA MANDAR A BUSCARLOS. Fax: 305-598-0668

¿Qué medicinas a probado para aliviar estos síntomas (recetada o no)?

Enfermedades previas

GASTROINTESTINAL

Si hay otras, explique.

CARDIOVASCULAR

Si hay otras, explique.

PULMONAL

Apnea de sueno

Asma

Enfisema

Neumonía

Pulmonar embolismo

Sarcoidosis

Cáncer del pulmón

Pleuresía

Otras

Si hay otras, explique.

NEURO-PSIQUIATRICO

Si hay otras, explique.

HEMATOLOGICO

Anemia

Transfusión de sangre

Coágulos sanguíneos

Hemocromatosis

Linfoma de Hodgkin’s

Linfoma

Leucemia

Myelodysplasia

Otras

Si hay otras, explique.

ENDOCRINO

Diabetes

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Nódulo de tiroides

Bocio

Cáncer de la tiroides

Problemas pituitario

Problemas adrenales

Otras

Si hay otras, explique.

GENITOURINARIO

Si hay otras, explique.

MAMARIAS

Gibosidad mamaria

Cáncer de mama (I o D)

Radiación

Quimioterapia

Otras

Si hay otras, explique.

REUMATOLOGICAS

Osteoartritis

Artritis Reumatoide

Osteoporosis

Osteopenia

Fibromialgia

Poli mialgia reumática

Lupus

Gota

Otras

Si hay otras, explique.

OJOS, GARGANTA, NARIZ, Y OIDOS

Glaucoma

Cataratas

Degeneración macular

Desprendimiento de retina

Rinitis alérgica

Sinusitis

Candidiasis oral

Sjogren's

Otras

Si hay otras, explique.

DERMATOLOGICA

Eczema

Psoriasis

Vitíligo

Alopecia

Síndrome de Raynaud’s

Cáncer baso celular

Cáncer escamoso de la piel

Melanoma

Otra

Si hay otras, explique.

CANCEROSAS

¿Tiene otro tumor maligno no mencionado previamente?

INFECCIOSA

¿Tiene alguna enfermedad transmitida como la hepatitis, VIH, o sexuales?

¿Lo/a han hospitalizado previamente por otra condición médica no mencionada?

CIRUGIAS O PROCEDIMIENTOS PREVIOS

En otro caso, por favor especifica.

HISTORIAL FAMILIAR

Cáncer del tracto biliar

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Cáncer del cerebro

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Cáncer de mama

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Enfermedad de Celiac

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Cirrosis

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Polipos de colon

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Cáncer de colon

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

**Edad diagnosticado*

Enfermedad de Crohn

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Diabetes

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Enfermedad cardiaca

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Cáncer de ovario

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Cáncer de próstata

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Cáncer de estomago

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Colitis ulcerativa

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

Cáncer uterino

Padre

Madre

Hijo

Hija

Hermano(s)

Hermana(s)

Abuelo

Abuela

HISTORIAL SOCIAL

Ocupación

HIJOS (edades y salud general)

¿Toma alcohol?

Sí No

¿Cuantos vasos de alcohol al día?

¿Por semana?

¿Tomo alcohol en el pasado?

Sí No

¿Cuantos vasos al día tomaba?

¿Por semana?

¿Tiene problema con alcohol o drogas?

¿Usa tabaco ahora?

Sí No

Número de cajetillas al día

¿Por cuantos años?

¿Uso tabaco en el pasado?

Sí No

Vapea Cigarrillo Electronico

¿Cuándo paro de fumar?

Cajetillas al día

¿Al año?

MEDICAMENTOS

Por favor de incluir pastillas anticonceptiva, hormonas, TODO MEDICAMENTO no prescrito, y otros como anti-inflamatorios (Ejemplo: aspirina, Advil, Motrin, Aleve, ibuprofen), anti-acidos (Ejemplo: Zantac, Pepcid, Tagamet, Prilosec OTC), Cremas hemorroidales (Ejemplo: Anusol, Preparation H), vitaminas, y suplementos naturales.

Medicamentos

Dosis

Frecuencia

Add medication

REVISION DE SISTEMAS

General

Fatiga

Pérdida de peso

Debilidad

Fiebre

Sudores nocturnos

Ojos

Espejuelos

Contactos

Cambios de visión

Irritación de ojos

Daltonismo

Garganta/Nariz/Oídos

Perdida de audición

Tinitus

Rinitis

Sangramientos nasal

Ulceras buca

Ulceras en la lengua

Problemas de encías/dientes

Respiración

Tos

Expectora sangre

Falta de aire

Sibilancias

Cardiovascular

Dolor de pecho

Tobillos inflamados/edema

Palpitaciones

Venas varicosas

Falta de aire al acostarse

Cambios cianóticos de la mano

Genitourinario

Sangre en la orina

Frecuencia urinaria

Ardor al orinar

Frecuencia urinaria nocturna

Incontinencia urinaria

Orina oscura

Endocrino

Intolerancia al frio

Intolerancia al calor

Sudores excesivos

Hambre excesiva

Pigmentación anormal en la piel

Vellosidad anormal

Piel seca

Cabello seco

Huesos/Coyunturas/Músculos

Dolor

Hinchazón

Rigidez

Nódulos/glándulas linfáticas

Mandíbula inflamada

Cuello inflamado

Axila inflamada

Ingle inflamada

Neurológico

Dolor de cabeza

Mareos

Desmayo

Tremores

Entumecimiento localizado

Dificultad al caminar

Dificultad al hablar

Falta de memoria

Piel

Picazon

Erupción

Moretones

Descamación

Hombres

Cano urinario lento

Engrandecimiento de senos

Dificultad al inicio de orinar

Supuración del pene

Mujeres

Menstruación anorma

Tumor(es) de seno

Menopausia

Dolor de pecho

Supuración vaginal

Supuración de pezón

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Firma del paciente of guardián legal

Fecha

Iniciales del Medico

Fecha

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