New Patient Cover Sheet

Estimado paciente

• Por favor, asegúrese de traer con usted lo siguiente:
• Forma de Registro
• Forma de Póliza Financiera
• Tarjeta(s) de Seguro
• Referencia o la autorización de su médico primario si es requerido por su plan de seguro
• Co-pago (aceptamos efectivo, cheques, Visa MasterCard y American Express)

Es su responsabilidad asegurar que su información de seguro es correcta y está actualizada

Si una referencia se require debe ser válido y vigente en el momento de la visita.

Para preguntas sobre la cobertura o los pagos de esta visita por favor, Póngase en contacto con su compañia de suguros.

Se require 24 horas de aviso si no puede asistir a su cita programada. Un cargo de procesamiento se cobra si no nos notificia a tiempo.

Si usted tiene alguna pregunta antes de su visita por favor, Póngase en contacto con nosotros.

Visite nuestro sitio web en www.allergic.net.

Tenga en cuenta: No validamos para el estacionamiento.

MENTÍS: escribiendo a máquina su nombre abajo, usted firma esta aplicación electrónicamente. Usted está de acuerdo que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.