Formulario de Salud Conductual

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PRESENTAR PROBLEMAS Y INQUIETUDES

Fortalezas, Necesidades, Habilidades, Preferencias y Pasivos

Describa sus percepciones con respect a sus fortalezas personales, necesidades, habilidades y preferencias a medida que los relaciona con su funcionamiento general en la comunidad. Incluya cualquier responsabilidad en estas areas que deba abordarse en su tratamiento, asi como preferencias para el tratamiento.

Actividades de Tiempo libre, Comunidad y Intereses Personales

Historia Familiar Y De Desarrollo

Madre

Padre

Madrastra

Padrastro

Hermanos

Conyuge/Pareja

Hijos/Hijas

Historia de la familia y el Desarrollo

Problemas de salud mental familiar

Padres legalmente casados o viven juntos

Padres separados temporalmente

Padres divorciados o separados permanentemente

TRATAMIENTO PREVIO DE SALUD MENTAL

SUBSTANCE USE HISTORY

Current Use (last 6 months)

INFORMACION MÉDICA

Medicamentos recetados actuales:

Agregar nuevos medicamentos

INFORMACION INTERPERSONAL/SOCIAL/CULTURAL

Creencias Espirituales

INFORMACIÓN DIVERSA

Empleo

Educación

Servicio Militar

Has estado/estás actualmente en el ejército? (Si no, omita el resto de esta sección)

Legal

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