Formulario de Salud Conductual

Nombre:

Fecha:

PRESENTAR PROBLEMAS Y INQUIETUDES

Describa el problema que le trajo aqui hoy:

Cuales son las metas y objetivos que desea de su tratamiento?

Other:

Fortalezas, Necesidades, Habilidades, Preferencias y Pasivos

Describa sus percepciones con respect a sus fortalezas personales, necesidades, habilidades y preferencias a medida que los relaciona con su funcionamiento general en la comunidad. Incluya cualquier responsabilidad en estas areas que deba abordarse en su tratamiento, asi como preferencias para el tratamiento.

Fortalezas:

Necesidades:

Habilidades:

Preferencias:

Obligaciones:

Actividades de Tiempo libre, Comunidad y Intereses Personales

En caso afirmativo, describa estos y otros intereses personales:

En caso afirmativo, describa

Historia Familiar Y De Desarrollo

Madre

Nombre:

Edad:

Calidad de Relacion

Relación de Apoyo

Padre

Nombre:

Edad:

Calidad de Relacion

Relación de Apoyo

Madrastra

Nombre:

Edad:

Calidad de Relacion

Relación de Apoyo

Padrastro

Nombre:

Edad:

Calidad de Relacion

Relación de Apoyo

Hermanos

Nombre:

Edad:

Calidad de Relacion

Relación de Apoyo

Conyuge/Pareja

Nombre:

Edad:

Calidad de Relacion

Relación de Apoyo

Hijos/Hijas

Nombre:

Edad:

Calidad de Relacion

Relación de Apoyo

Historia de la familia y el Desarrollo

Problemas de salud mental familiar

Hiperactividad

Abusado sexualmente

Depresion

Depresion maniaca

Suicidio

Ansiedad

Ataques de panico

Obsesivo compulsivo

Ira-Abusivo

Esquizofrenia

Trastorno alimenticio

Abuso de alcohol

Abuso de drogas

Como percibe la calidad de su relacion con su otro significativo?

Quienes son sus apoyos?

Padres legalmente casados o viven juntos

Madre se volvio a casar

Numero de veces:

Padres separados temporalmente

Padre se volvio a casar

Numero de veces:

Padres divorciados o separados permanentemente

En caso afirmativo, favor de indicar si el evento traumatico fue experimentado o presenciado y cual fue la fecha del trauma:

En caso afirmativo, cuando y donde:

Si respondio que si a cualquiera de los anteriores, describa:

En caso afirmativo, cuando y donde

Si es asi, describa:

En caso afirmativo, cuando y donde

En caso afirmativo, describa el tipo de abuso, si se denuncia y, en caso afirmativo, a quién y a la fecha de abuso:

TRATAMIENTO PREVIO DE SALUD MENTAL

Asesoramiento ambulatorio

Si No

Cuando

Proveedor/Programa

Motivo del tratamiento

Medicamentos (Salud Mental)

Si No

Cuando

Proveedor/Programa

Motivo del tratamiento

Hospitalización psiquiátrica

Si No

Cuando

Proveedor/Programa

Motivo del tratamiento

Tratamiento de drogas/alcohol

Si No

Cuando

Proveedor/Programa

Motivo del tratamiento

SUBSTANCE USE HISTORY

Current Use (last 6 months)

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

Frecuencia

Cantidad

Método de uso

En caso afirmativo, describa

INFORMACION MÉDICA

Fecha del último examen físico:

Por favor enumere cualquier problema de salud ACTUAL:

Medicamentos recetados actuales:

Medicación

Dosificación

Fecha Primera Prescribir

Prescrito por

Agregar nuevos medicamentos

Medicamentos actuales de venta libre (incluyendo vitaminas, suplementos, remedios a base de hierbas, etc...)

Alergias y/o reacciones adversas a los medicamentos:

INFORMACION INTERPERSONAL/SOCIAL/CULTURAL

Describa su red de apoyo social (marque todos los que correspondan):

Familia

Amigos

Grupo de Apoyo/ Autoayuda

Grupo Comunitario

Vecinos

Grupo Religioso

Estudiantes

Co-Trabajadores

Otro:

A qué grupo cultural o étnico perteneces?

Si usted está experimentando alguna dificultad debido a problemas culturales o étnicos, por favor describa:

Creencias Espirituales

Afiliaciones religiosas:

Ninguno

En caso afirmativo, describa:

INFORMACIÓN DIVERSA

Empleo

Empleador:

Posición:

Duración en esta posición:

Deberes de trabajo:

Educación

Ultimo grado completado:

Graduado de la Escuela Secundaria

GED

Año:

Grado de Asociado

Año:

Area de estudio

Licenciatura

Año:

Area de estudio

Postrago

Año:

Area de estudio

Servicio Militar

Has estado/estás actualmente en el ejército? (Si no, omita el resto de esta sección)

Rama:

Fecha de descarga:

Tipo de descarga:

Estabas en Combate:

La información adicional que usted siente es importante para su cuidado.

Legal

Por favor explique

DHS Caso

OJA Caso

JB-Probatoria

Parental

Otro:

Nombre del trabajador del caso:

Teléfono #:

Nombre de los abogados:

Teléfono #:

Por favor explique

DHS Case

OJA Case

JB-Probation

Parental

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