Medical Questionnaire

Please correct the errors described below.

7. Please list any physician you have seen in the past for this condition / Favor liste los médicos que usted ha visto anteriormente por esta condición

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8. Past Medical Treatment / Tratamientos Médicos Anteriores:

11. Since the onset, is the pain: / Desde el día que ocurrió el dolor, este está

Least (menos)

Most (mas)

13. Please check what best describes your pain: / Favor marque lo que mejor describa su dolor:

14. Please check what of the following makes your pain worse: / Favor mencione qué agrava su dolor:

15. Which of the following makes your pain feel better? / Cuáles de los siguientes le alivia su dolor?

17. Please check mark what best applies in association with your pain: / Favor marque que es lo que más se asocia a su dolor

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PAST MEDICAL HISTORY / HISTORIA MEDICA ANTERIOR

PAST SURGICAL HISTORY / HISTORIA QUIRURGICA ANTERIOR

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FAMILY MEDICAL HISTORY / HISTORIA MEDICA FAMILIAR

LIST OF CURRENT MEDICATION / LISTA DE LOS MEDICAMENTOS ACTUALES

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SOCIAL HISTORY / HISTORIA SOCIAL

EMPLOYMENT HISTORY / HISTORIAL LABORAL

How long have you work there? / Por cuánto tiempo ha estado usted trabajando allí?

FUNCTIONAL HISTORY / HISTORIA FUNCIONAL

Please check mark which of the following has been affected by your condition: / Favor marque cuál de los siguientes ha sido afectado por su condición

REVIEW OF SYSTEMS / REPASO DE SISTEMAS

Please check mark what applies the best to you: / Favor marque lo que mejor aplique a su caso

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