Medical Questionnaire

Date / Fetcha

Patient Name / Nombre Paciente

DOB / Fecha Nacimiento

Handed/ Mano dominante

Left / Izq

Right / Der

Age

Gender/ Sexo

M F

1.Chief Complain / Queja Principal:

2. How long have you had this problem? / Por cuánto tiempo ha tenido este problema?

3. Please specify a date / Por favor especifique la fecha:

4. It this work related?

Yes No

If yes, did you notify to your supervisor?

Yes No

Es relacionado al trabajo?

SI No

Si es así, lo notifico a su supervisor?

Yes No

5. Did you have similar complaints in the past?

Yes No

Tuvo problemas similares en el pasado?

Si No

6. Do you have any other complaints?

Yes No

Describe

Tiene usted alguna otra queja?

Si No

Describir

7. Please list any physician you have seen in the past for this condition / Favor liste los médicos que usted ha visto anteriormente por esta condición

Physician Name / Nombre Médico

Treatments / Tratamientos

Add More

8. Past Medical Treatment / Tratamientos Médicos Anteriores:

Surgery / Cirugías

Yes / Si No

Psychiatric Care / Cuidados Psiquiátricos

Yes / Si No

Massage / Masaje

Yes / Si No

Physical Therapy / Terapia Física

Yes / Si No

Psychology / Psicólogo

Yes / Si No

Chiropractic Care / Quiropráctico

Yes / Si No

Acupuncture / Acupuntura

Yes / Si No

Muscle - Joint Inject / Inyección (Muscular - Coyuntura)

Yes / Si No

Traction / Tracción

Yes / Si No

Others / Otros

9. What part of your body hurts the most? / Qué parte de su cuerpo duele más?

10. Does the pain travel to other parts of your body? / El dolor viaja a otras partes del cuerpo?

Yes / Si No

If yes, where? / Si es cierto, donde?

11. Since the onset, is the pain: / Desde el día que ocurrió el dolor, este está

Better / Mejor

Yes / Si No

Intermittent / Intermitente

Yes / Si No

Worse / Peor

Yes / Si No

Constant / Constante

Yes / Si No

Same / Igual

Yes / Si No

Least (menos)

Most (mas)

13. Please check what best describes your pain: / Favor marque lo que mejor describa su dolor:

Burning / Quemazón

Yes / Si No

Shooting / Irradiado

Yes / Si No

Stabbing / Puñaladas

Yes / Si No

Sharp / Punzadas

Yes / Si No

Throbbing / Palpitaciones

Yes / Si No

Dull / No tan fuerte

Yes / Si No

Pressure / Presión

Yes / Si No

Ache / Molestia

Yes / Si No

14. Please check what of the following makes your pain worse: / Favor mencione qué agrava su dolor:

Sneezing / Estornudar

Yes / Si No

Walking / Camina

Yes / Si No

Stress / Estrés

Yes / Si No

Coughing / Toser

Yes / Si No

Prolong Standing / Estar de pie por mucho tiempo

Yes / Si No

Bending Over / Backwards / Doblarse para adelante / atrás

Yes / Si No

Prolong Sitting / Estar sentado por mucho tiempo

Yes / Si No

Lifting something / Levantar algo

Yes / Si No

Others / Otros

15. Which of the following makes your pain feel better? / Cuáles de los siguientes le alivia su dolor?

Cold Compress / Compresas Frías

Yes / Si No

Medication / Medicinas

Yes / Si No

Hot Compress / Compresas Calientes

Yes / Si No

Resting / Descansar

Yes / Si No

Exercising / Ejercitarse

Yes / Si No

Others / Otros

16. What time of the day does your pain feel worse? / A qué horas del día su dolor se agrava?

17. Please check mark what best applies in association with your pain: / Favor marque que es lo que más se asocia a su dolor

Loss of bowel or bladder control / Pérdida del control de sus necesidades básicas

Balance Difficulty / Problemas de balance

Anxiety / Ansiedad

Difficulty Sleeping / Dificultad al dormir

Fever – Chills / Fiebre - Escalofrío

Weakness / Debilidad

Where / Donde

Numbness / Adormecimiento

Where / Donde

Pins and Needles / Hormigueo

Where / Donde

PAST MEDICAL HISTORY / HISTORIA MEDICA ANTERIOR

Others: / Otros

PAST SURGICAL HISTORY / HISTORIA QUIRURGICA ANTERIOR

Surgical Procedure / Procedimiento Quirúrgico

Date / Fecha

Physician Name

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FAMILY MEDICAL HISTORY / HISTORIA MEDICA FAMILIAR

Others: / Otros

LIST OF CURRENT MEDICATION / LISTA DE LOS MEDICAMENTOS ACTUALES

Name of Medication / Nombre del Medicamento

Dose / Dosis

Quantity per day / Cantidad por día

Add more

Drugs Allergies / Drogas a las que es alérgico

Reaction / Reacción

Add more

SOCIAL HISTORY / HISTORIA SOCIAL

Marital Status

Single / Soltero (a) Married / Casado (a) Divorced / Divorciado (a) Widow / Viudo (a)

Do you smoke? / Usted fuma?

Yes / Si No

cigarettes per day / cigarrillos por día

Do you drink alcohol? Usted bebe alcohol?

Yes / Si No

drinks per day / tragos por día

Have you ever use any illegal drugs? /Ha usado usted alguna droga ilegal?

Yes / Si No

Name of the drug(s) / Nombre de la(s) droga(s)

EMPLOYMENT HISTORY / HISTORIAL LABORAL

What is your occupation? / Cuál es su ocupación?

How long have you work there? / Por cuánto tiempo ha estado usted trabajando allí?

YY/AA

Are you disabled? / Es usted deshabilitado?

Yes / Si No

If yes, please explain: / Si es así, por favor explique

If your work requires to lift more than 10 lb, please specify maximum: / Si su trabajo requiere levantar mas de 10 lb, por favor indique el peso máximo

Has your work being affected by your current condition? / Su trabajo ha sido afectado por su condición actual?

Yes / Si No

If yes, please explain: / Si es así, por favor explique:

FUNCTIONAL HISTORY / HISTORIA FUNCIONAL

Please check mark which of the following has been affected by your condition: / Favor marque cuál de los siguientes ha sido afectado por su condición

Physical or Hand Activity / Actividades Físicas o Manuales

Walking / Caminar

Stairs / Escaleras

Sports / Deportes

Lifting / Levantar peso

Touch / Tocar

Grasp / Agarrar

Write / Escribir

Type / Mecanografiar

Traveling /Viajes

Driving / Manejar

Flying / Volar

Various Activities /Actividades Varias

Sexual Function / Función sexual

Personal Hygiene /Higiene personal

Bathing / Bañarse

Dressing / Vestirse

Eating / Comer

Going to the bathroom / Ir al baño

REVIEW OF SYSTEMS / REPASO DE SISTEMAS

Please check mark what applies the best to you: / Favor marque lo que mejor aplique a su caso

General

Loss of Appetite / Pérdida del Apetito

Weight Loss / Pérdida de Peso

Weight Gain / Aumento de Peso

Fatigue / Fatiga

Fever / Fiebre

Skin / Piel

Color Changes / Cambios de Color

Rashes / Salpullido

Lumps / Nódulos

Head / Cabeza

Concentration / Cambios de Color

Headaches / Dolor de Cabeza

Memory / Memoria

Eyes / Ojos

Excessive Tearing

Blurry Vision

Eye Glasses

Pain

Double Vision / Visión Doble

Ears / Oídos

Hearing Loss / Perdida de Audición

Ear Infections / Infección de Oídos

Earaches / Dolor de Oídos

Vertigo / Vértigo

Tinnitus / Silbidos

Nose / Nariz

Sinus / Sinusitis

Congestion / Congestión

Allergies / Alergias

Mouth / Boca

Sore Throat / Dolor de Garganta

Hoarseness / Ronco

Neck / Cuello

Lumps / Nódulos

Lungs / Pulmones

Shortness of breath / Respiración Corta

Sputum / Flema

Cough / Toser

Heart / Corazón

Palpitations / Palpitaciones

Chest Pain / Dolor de Pecho

Abdomen

Constipation / Estreñimiento

Vomiting / Vómito

Heartburn / Acidez

Pain / Dolor

Nausea / Nauseas

Diarrhea / Diarrea

Swelling / Hinchazón

Ulcers / Ulcera

Extremities

Poor Circulation / Circulación Pobre

Swelling / Hinchazón

Bladder / Vejiga

Burning on Urination / Ardor al Orinar

Incontinence / Incontinencia

Urinating a lot / Orinar mucho

Urgency / Urgente

Vascular

Leg Cramps / Calambre en  piernas

Varicose Veins / Venas Varicosas

Easy Bruising / Moretones

Bleeding / Sangrado

Endocrine / Endocrino

Excessive Sweating / Sudor Excesivo

Cold Intolerance / Intolerancia al Frío

Heat Intolerance / Intolerancia al Calor

Psych / Neuro

Tremors / Temblores

Syncope / Desmayos

Seizures / Convulsiones

Anxiety / Ansiedad

Depression / Depresión

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