INFORMACIÓN DEL PACIENTE

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INFORMACIÓN DEL SEGURO

¿A nombre de quien está el seguro?:

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CONFIDENCIALIDAD DEL PACIENTE

La confidencialidad de nuestros pacientes es muy importante para nuestra oficina. Por favor indique en este formulario las personas cuales podremos comunicar sobre su salud, sus medicamentos, sus resultados, etcétera

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CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Si alguna información sobre su seguro es inadecuada o es omitida causando la reducción o el rechazo de pago de su seguro, la obigacción de este pago sera transferida al paciente. Yo autorizo divulgar cualquier informacción medica para poder procesar los cobros del seguro. Yo autorizo qúe los beneficios médicos y/o quirúrgicos a los cuales tengo derecho sean assignados directamente a Advanced Gastroenterology Group. Esta autorización permanecerá en efecto hasta personalmente ser revocada por escritó. La copia de este documento es considerada con igual validez qúe el documento original. Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

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