Patient’s Cardiovascular / Medical History

Historial Medico De Tratamientos Cardiovascular del Paciente

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PATIENT & DOCTOR INFORMATION / INFORMACION DEL PACIENTE Y MEDICO

CARDIOVASCULAR HISTORY / HISTORIAL MEDICO DE TRATAMIENTOS CARDIOVASCULAR

Indicate if you have ever had any of the following and when/ Indique si usted ha tenido alguno de los siguientes y cuando:

Please let the Front Desk know if you have had any recent heart procedures or exams so that we may get the results from your cardiologist before your scheduled procedure. Favor de avisarle a las secretarias de la oficina si ha tenido recientemente algun procedimiento o examen del corazón para obtener los resultados de su cardiólogo antes de hacerle su cita para su procedimiento. By typing your name below, you are signing this application electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application. Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

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