Patient’s Cardiovascular / Medical History

PATIENT & DOCTOR INFORMATION / INFORMACION DEL PACIENTE Y MEDICO

Last Name / Apellido:

First / Nombre:

Middle:

Birth Date / Fecha de Nacimiento:

Cardiologist’s Name/ Nombre del Cardiólogo:

Cardiologists’s Phone Number / Numero del Cardiólgo:

CARDIOVASCULAR HISTORY / HISTORIAL MEDICO DE TRATAMIENTOS CARDIOVASCULAR

Indicate if you have ever had any of the following and when/ Indique si usted ha tenido alguno de los siguientes y cuando:

Heart Problems/ Problemas del Corazón

Yes/Si No

When? / ¿Cuando?

Heart Attack/ Ataque del Corazón

Yes/Si No

When? / ¿Cuando?

Echocardiogram or EKG/ Echocardiograma o EKG

Yes/Si No

When? / ¿Cuando?

Coronary Angioplasty (balloon)/ Agioplastia Coronaria (globo)

Yes/Si No

When? / ¿Cuando?

Coronary Bypass Surgery/ Cirugía de Bypass Coronario

Yes/Si No

When? / ¿Cuando?

Coronary Stent Placement/ Colocación de un Stent Coronario

Yes/Si No

When? / ¿Cuando?

Cardiac Catheterization/ Catéterismo Cardíaco

Yes/Si No

When? / ¿Cuando?

Valve Surgery/ Cirugía Válvular

Yes/Si No

When? / ¿Cuando?

Pacemaker/ Marcapasos

Yes/Si No

When? / ¿Cuando?

Congestive Heart Failure/ Insuficiencia Cardíaca Congestiva

Yes/Si No Option 3

When? / ¿Cuando?

Cardiac Arrhythmia/ Arritmia Cardíaca

Yes/Si No

When? / ¿Cuando?

Please let the Front Desk know if you have had any recent heart procedures or exams so that we may get the results from your cardiologist before your scheduled procedure.

Favor de avisarle a las secretarias de la oficina si ha tenido recientemente algun procedimiento o examen del corazón para obtener los resultados de su cardiólogo antes de hacerle su cita para su procedimiento.

By typing your name below, you are signing this application electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this application.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Patient Signature / Firma del Paciente:

Date / Fecha:

Your information will be encrypted.