Informatiòn Del Paciente

AUTORIZATIÓN PARA LA DIVULGACIÓN INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

Autorizo a Digestive Medicine Associates a divulgar mi información de salud protegida a:

AUTORIZACIÓN PARA LA LIBERACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS:

Por la presente, autorizo el pago directo a Digestive Medicine Associates de los beneficios que adeudan de mi compañia de seguros que, de otro modo, me corresponderia. Además, autorizo la divulgación de cualquier información médica requerida por mi (s) aseguradora (s) y por cualquier proveedor de atención médoca involucrado en mi tratamiento previa solicitud escrita o verbal de dicho proveedor. Se puede usar una copia de esta autrización en lugar del original. Autorizo a cualquier titular de información médica o de otro tipo sobre mi divulgar a la Administración del Seguro Social y a la Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud o sus intermediarios o preveedores de servicios cualquier información necesaria para este o un reclamo de Medicare relacionado.

Entiendo que soy totalmente responsable del pago de todos los cargos que no estén cubiertos y pagados por el seguro, Además entiendo que sere totalmente responsable de todos los cargos de cobro. Esto incluye los costo razonables de los abogados incurridos en cualquier intendo de cobrar cargos morosos pendientes de pago y todos los cargos devengarán intereses a una tasa de dieciocho por ciento (18%) por año a partir de la fecha de facturacióon inicial.

RESUMEN DE LA NOTIFICACION DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Efectivo el 1 de abril de 2003

Usted tiene nuestra garantia y compromiso de proteger su información médica. Entendemos que la información médica sobre usted y su salud es muy personal. De hecho, la ley nos exige proteger la privacidad de su información médica y proporcionarle una Notificación de Practicas de Privacidad, que describe.

Cómo se puede utilizar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a esta información.

La ley nos exige que tengamos su autorización por escrito antes de utilizar o divulgar a otros su información médica para fines distintos de proporcionar o coordinar su atención médica, el pago o el reembolso de la atención que le proporcionamos, y la información administrativa relacionada con actividades que apoyan su tratamiento.

Es posible que ciertas leyes nos exijan o permitan el uso y la divulgación a otros fines sin su autorización.

También tiene derechos importantes, que incluyen:

• El derecho a inspeccionar y copiar la información de salud protegida (PHI) que mantenemon sobre usted
• El derecho a solicitar restricciones de su Información de salud protegida (PHI)
• El derecho a solicitar recibir comunicaciones confidentciales de nosotros por medios alternativos o en una ubicación alternativa
• El derecho de solicitar una enmienda de información de salud protegida (PHI)
• El derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones que hemos hecho de su Información de salud protegida (PHI)
• El derecho a presentar una queja si siente que se han violado sus derechos

Tenemos disponible una Notificación detallada de Prácticas de Privacidad que explica la notificación de vez en cuando y una copia está disponible llamando a nuestra oficina. Tiene derecho a recibir una copia de nuestra notificación más reciente vigente si tiene preguntas, inquientudes o quejas sobre la notificatión, comuniquese con nuestro Oficial de Privacidad al (305) 822-4107 o por fax al (305) 822-5086.

RECONOCIMIENTO DE NOTIFICACION DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Entiendo que bajo la Ley de Portabilidad de Seguros de SAlud de 1006 (HIPAA) tengo ciertos derechos a la privacidad con respecto a mi información de salud protegida. Entiendo que la información puede y será utilizada para:

• Conducir, planificar y dirigir mi tratamiento y seguimiento entre la atención médica multiple para los proveedores que pueden estar involucrados en mi tratamiento directo o indirectarmente
• Obtener pago de terceros pagadores
• Llevar a cabo una operación sanitaria normal como evaluaciones de calidad y certificación fisica

Recibi un resumen de la Notificación de Practicas de Privacidad de Digestive Medicine Associates, pero sé que puedo contractar a su
Oficial de privacidad para obtener una Notificación de Practicas de Privacidad detallado que contiene una decripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información de salud.

Entiendo que esta organización tiene el derecho de cambiar su Notificación de Practicas de Privacidad de vez en cuando y que puedo contactar a esta organización privada para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También entiendo que no está obligado a aceptar mis restricciones soliciadas, pero si acepta que está obligado a cumplir con dichas restricciones.

CONSENTIMIENTO FINANCIERO DEL PACIENTE

Los deducibles se pueden aplicar ya sea a Digestive Medicine Associates (consultorio médico), The Palmetto Surgery Center, Gulfstream Anesthesia Group o Digestive Medicine Histology Lab, creando un sobrepago.

Consentimiento para la comunicación de texto y correo electrónico

Ahora tenemos la capacidad de enviarle correos electrónicos y/o mensajes de texto, con respecto a varias funcionalidades de nuestro sistema de registro de atención médica.

Doy mi consentimiento para recibir recordatorios de citas y otras comunicaciones/información sobre atención médica de Digestive Medicine Associates. Entiendo que este consentimiento incluye la autorización para la comunicación de información de salud protegida por mensaje de texto y/o correo electrónico.

Comprendo que esta solicitud para recibir correos electrónicos y / o mensajes de texto se aplicará a todos los recordatorios de citas futuras / comentarios / información de salud a menos que solicite un cambio por escrito.

* La práctica no cobra por este servicio, pero es posible que se apliquen tarifas de mensajeria de texto estandar según la estipulado en su plan de servicio móvil (comuniquese con su operador para conocer los planes y detalles de precios)