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Por la presente autorizo pagos directos a la corporación mencionada aqui. Entiendo que Canyon Pediatrics, INC presentará una reclamo al seguro en mi nombre como una cortesía, pero soy financieramente responsable de todos los cargos que no estén cubiertos por mi compañía de seguros. También entiendo que si mi cuenta o la compañía de seguros no pagan mi cuenta después de noventa (90) días a partir de la fecha de servicio, se la entregará a una agencia de cobranza independiente y se agregará un cargo de $ 25 dólares a la cuenta. Certifico que no tengo ningun otro seguro medico.
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