Historia de salud

Nombre del paciente:

el sexo:

Masculino Femenino

Fecha de Nac:

Completado por:

Relación:

Por favor liste todas las personas en su hogar

Nombre del Padre:

Fecha de Nacimiento:

Relación con el paciente:

Nombre de la madre:

Fecha de Nacimiento:

Relación con el paciente:

Añadir Otros Persona

¿Ha habido recientemente algún cambio o estrés importante en la vida de su hijo?

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo porfavor:

¿El niño va regularmente a una niñera, preescolar o guardería?

Sí No

¿Está su hijo expuesto al humo del cigarrillo?

Sí No

¿Hay una pistola o arma en la casa?

Yes No Locked

¿Hay una piscina en su propiedad?

Sí No

¿Hay mascotas en la casa?

Sí No

¿Su hijo usa un asiento de carro?

Sí No

¿Su hijo tiene alguna participación legal actual?

Sí No

¿Cuándo fue la última visita de atención primaria de su hijo?

Nombre del médico o consultorio:

¿Su dentista ha visto a su hijo?

Sí No

Última visita (Aprox.):

Historia de nacimiento

Peso de Nacimiento:

Longitud:

Lugar:

Durante el embarazo la madre tuvo:

Tuvo algún problema medico:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo porfavor:

Fumo o bebio:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo porfavor:

Uso algun medicamento:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo porfavor:

Uso alcohol o drogas:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo porfavor:

Tuvo problemas con el parto:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo porfavor:

Desarrollo

¿Tiene alguna preocupación sobre el desarrollo de su hijo?

Sí No

Tiene usted alguna preocupacion con lo siguiente?:

Comportamiento

Hábitos de sueño

Alimenticios

Hábitos de baño

Escuela

Otro

Si marcó Otro, por favor especifique:

En cuanto a Inmunización / Vacunas, es su hijo:

Al Corriente Retrasado Tiene preocupaciones con las vacunas Inseguro

Historia familiar

¿Ha muerto alguno de los hermanos y hermanas del Niño? En caso afirmativo, indique la edad y la causa:

Sí No

Durante el embarazo tuvo la madre:

Enfermedad del corazón:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Tuberculosis:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Alta presion sanguinea:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Enfermedad del riñon:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Alergias / Asma:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Cáncer:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Diabetes:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Problemas mentales / emocionales:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Trastornos de la sangre:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Convulsiones:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Problemas de drogas / alcohol:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Colesterol alto:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Embolia:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Enfermedad autoimmune:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Ansiedad / Depresión:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Otro:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Otro:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Historia Medica Pasada

¿Es la salud general de su hijo?:

Buena Moderada Escasa

¿Tiene el niño alguna alergia?

Sí No

¿Está el niño tomando algún medicamento?

Sí No

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Por favor indique cualquier hospitalización, operación, enfermedad grave o accidente:

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¿Ha tenido su hijo algún problema con lo siguiente?

Ojo/Vision

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Piel

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Los pies:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Livianos:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Digestión / Nutrición:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Dientes:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Oidos/ Audicion:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Corazón:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Orina / riñón:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Convulsiones:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Infecciones:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Articulaciones:

Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

¿Su hijo está viendo algún especialista actualmente? (Ejemplo: neumólogo, salud del comportamiento, nutricionista, etc.)

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Para ser completado por pacientes adolescentes

¿Usas tabaco?

Sí No

Toma Cerveza o Alcohol:

Sí No

Consume algun tipo de drogas:

Sí No

Le preocupa algo de lo siguiente?

Sí No

Problemas de seguridad?

Sí No

Abuso de sustancias en la familia?

Sí No

Enfermedades transmitidas sexualmente?

Sí No

Planificacion familiar?

Sí No

Para Mujeres

Que edad tenia cuando tuvo su primera menstruacion?

Tiene actividad sexual?

Sí No

Esta usando alguna forma de anticonceptivo

Sí No

Alguna vez has estado embarazada?

Sí No

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