(Nosotros) el (los) padre (s) o tutor (es) legal (es) autorizan a la (s) persona (s) nombrada (s) a continuación para actuar en mi (nuestro) nombre con la autoridad total para otorgar permiso para cualquier tratamiento médico, incluida la administración de inmunizaciones si se recomienda, o procedimiento quirúrgico que es en el mejor interés del niño mencionado anteriormente en opinión de los proveedores de Canyon Pediatric, con licencia para ejercer en el estado de Arizona. Además, se autoriza al proveedor en una situación emergente a realizar cualquier acto que, en su opinión profesional, sea en el mejor interés del niño mencionado anteriormente. Entiendo que el proveedor puede solicitar comunicarse con el padre / tutor antes de brindar tratamiento médico a pesar de que se presente este consentimiento. Dado que la medicina y la cirugía no son una ciencia exacta, se reconoce que no se pueden garantizar resultados. Entiendo que como padre (s) o tutor (es) legal (es) soy responsable financieramente de toda la atención recibida como resultado de este consentimiento.
ADULTOS QUE PUEDEN FIRMAR EL CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO EN MI (NUESTRA) AUSENCIA: (Las personas autorizadas también deben figurar en la lista de Prácticas de privacidad)
Añadir Nombre
Al firmar a continuación, certifico que soy el padre o tutor legal del niño identificado anteriormente y que estoy actuando dentro de mi autoridad al firmar este formulario de consentimiento pediátrico.
Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud
CUALQUIER CAMBIO A ESTE CONSENTIMIENTO DEBE HACERSE EN PERSONA EN LA OFICINA MEDICA.
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