Yo, (nombre del estado abajo) por la presente autorizo a Canyon Pediatrics: 2451 E Baseline #200 Gilbert, Az 85234 and 815 E University Rd Mesa, Az 85203 Medical Records Phone Number 480-507-2199 Fax Number 480-649-3416 Para (Ponga su inicial todo lo que aplique) Divulgar o/ Solicitar mi información de salud protegida de las siguientes:
La información médica protegida que puede ser utilizada o divulgada, marque todo lo que aplique:
Fechas de Expediente:
O si no hay fecha especificada, un (1) año sera revelado.
Entiendo que mis registros están protegidos por las Regulaciones Federales de Confidencialidad y no pueden ser divulgados sin mi consentimiento por escrito. Certifico que este consentimiento se ha dado de forma libre y voluntaria. Entiendo que los servicios no están supeditados a mi autorización para el uso y / o divulgación de información. Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se haya tomado acción con respecto a esta autorización y caducará automáticamente en la fecha y / o condiciones especificadas a continuación.
Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud de manera electrónica. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud
Esta autorizacion esta vigente y enforzada hasta:
Otra condicion:
*Si el consumidor es un menor, firma de ambos el/ella requerida con la firma del padre o guardia legal.
Aviso: los registros de pacientes de abuso de alcohol y drogas están protegidos por las normas federales de confidencialidad (42CFR parte 2). Las regulaciones federales le prohíben realizar cualquier divulgación adicional de esta información, a menos que el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece lo permita expresamente, tal como lo autoriza 42 CFR parte 2. Autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo. La información NO es suficiente para este propósito. Las regulaciones federales restringen cualquier uso de la información para investigar penalmente o procesar a cualquier paciente de abuso de alcohol o drogas. La información relacionada con enfermedades transmisibles, de conformidad con este comunicado, no se puede volver a revelar sin una autorización específica por escrito (R.R.S. 36-664. H) Revisado el 5/01/19
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