Formulario de Responsabilidad Financiera

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Usted debe revisar y firmar el Formulario de Responsabilidad Financiera que se guardará en su archivo. Las referencias aquí al "paciente", "usted" o "su" significan: (A) el padre u otro garante adulto que firma este Formulario perteneciente a cualquier paciente menor, o, (B) si el paciente es un adulto y firma este Formulario, al propio paciente. Este Formulario se aplica a todos los servicios al Paciente en o después de su fecha, a menos y hasta que sea modificado por escrito por CCH Pediatric Clinic P.C. o un nuevo Formulario firmado por usted y CCH Pediatric Clinic P.C.

Responsabilidades del paciente:

Es responsabilidad del paciente proporcionar a CCH Pediatric Clinic P.C. ("nosotros" o "nuestra oficina") información completa y precisa y notificarnos de inmediato cualquier cambio en la información en el momento del registro.

Todos los copagos y deducibles se deben pagar en el momento del servicio. Si no está dispuesto a pagar, por favor entienda que su cita puede ser reprogramada. Si usted no tiene seguro o tiene un seguro fuera de la red, se espera el pago en el momento del servicio, a menos que nosotros dispongamos y confirmemos específicamente lo contrario en nuestros registros. Para su comodidad, aceptamos Visa, Master Card y Discover.

Si su seguro requiere una referencia o autorización previa para los servicios, debe hacernos recibir el formulario completo antes de su cita o debe estar preparado para presentarlo en el momento de su servicio. Sin esto, usted será reprogramado o usted acepta estar preparado para pagar el servicio en su totalidad.

Como cortesía, intentaremos presentar su seguro (o en los casos en que podamos ser requeridos por la ley o el contrato de seguro), pero se espera que usted pague el coseguro y los montos deducibles dentro de los 60 días desde el momento en que se procesa su reclamo. Si no puede pagar el saldo de manera oportuna, debe ponerse en contacto con nuestra oficina de facturación para establecer un acuerdo de pago basado en el saldo de su cuenta. Un ejemplo de un plan de pago consiste en montos de pago mínimo regulares de $50 por mes, pero sus circunstancias pueden no calificarlo para este ejemplo. Por la presente, usted reconoce que cualquier plan de pago no es una extensión de crédito para usted, sino que es un reintegro de deudas.

Si no notifica a nuestra oficina de cualquier cambio de dirección y no podemos localizarlo, tenemos la intención de entregar su cuenta a una agencia de cobros inmediatamente.
Se le enviará por correo un estado de cuenta inicial solicitando el pago. Para mantener su cuenta actualizada y abierta debe pagar inmediatamente o realizar pagos según lo dispuesto en nuestro plan de pago. Si no recibimos ninguna respuesta, intentaremos enviarle un segundo estado de cuenta (vencido) solicitando el pago. Si aún no recibimos una respuesta satisfactoria, intentaremos enviarle una carta de notificación final solicitando el pago en un plazo de 15 días. Este será típicamente nuestro último intento antes de ser referido a una agencia de cobro.

Si en algún momento, usted no se adhiere a sus arreglos de pago, o no responde de una manera que consideramos cooperativa a nuestros esfuerzos de cobro, su cuenta puede ser asignada a una agencia de cobro. Si su cuenta es remitida a una agencia de cobro, los médicos ya no le tratarán hasta que se hayan hecho arreglos de pago específicos. A continuación, se le colocará en efectivo. Todas las tarifas por los servicios deben pagar en el momento del servicio. Por la presente, usted reconoce que nuestra política es apropiada y representa la buena fe por nuestra parte.

"Pago completo" como se utiliza en este documento significa el pago a nuestra oficina en su totalidad de acuerdo con las tarifas y términos facturados regulares de nuestra oficina. Usted acepta, ya sea que firme como agente o como paciente, que en consideración de los servicios que se prestarán al paciente, el pago total se debe pagar en su totalidad después de que se presten los servicios y al facturar. Usted acepta pagar por completo nuestra oficina de inmediato.

Los pacientes cuyo seguro requiera que el laboratorio se realice en un determinado laboratorio deben informar a la recepcionista o enfermera en el momento del servicio. Si no se nos informa, usted será responsable de los cargos incurridos. Todos los especímenes de laboratorio recogidos en nuestra oficina se procesan en Columbus Community Hospital a menos que se hayan hecho otros arreglos específicos en el momento del servicio.

Doy mi consentimiento para que usted y sus agentes y contratistas independientes usen para la cita, facturación, cobro de deudas y cualquier otro propósito de cualquier número de teléfono móvil / celular y direcciones de correo electrónico que le proporcione. Esto incluye llamadas automatizadas, mensajes de voz pregrabados/artificiales, y todas las demás llamadas, mensajes de texto y correos electrónicos. Si descontengo el uso de cualquier número de teléfono proporcionado, se lo notificaré de inmediato; Por la presente le indemnifico a usted y a sus agentes y contratistas independientes de cualquier gasto u otra pérdida que surja de cualquier falta de notificación.

Conducta de nuestra Oficina:

Nuestra oficina intentará codificar reclamos por sus servicios y manejarlos de la siguiente manera: Si su compañía de seguros tiene un contrato con nosotros, nos esforzaremos por presentar o manejar de otra manera las reclamaciones según lo permita ese contrato. Si su compañía de seguros no tiene ningún contrato con nosotros, nos esforzaremos por presentar reclamos de seguro como cortesía; sin embargo, usted entiende que esto no le exime de su obligación financiera de pagar ninguna parte que no sea pagada por el seguro por cualquier razón, como, entre otras, a cantidades consideradas descubiertas por la compañía o a una evaluación de la empresa inaceptable para nosotros.

Por lo general, le enviaremos un estado de cuenta de su cuenta cada mes, siempre y cuando haya un saldo adeudado de $3.00 o más en su cuenta.

Si su compañía de seguros no notifica a nuestra oficina del procesamiento de su reclamo en un plazo de 45 días, nuestra oficina de facturación se esforzará por ponerse en contacto con ellos para conocer el estado de la reclamación.

Si su compañía de seguros procesa su reclamo incorrectamente, normalmente intentaremos enviar información adicional si se le solicita y/o apelará esta reclamación y trataremos de resolver el asunto de manera oportuna.
Cuando se produce un sobrepago en una cuenta, se tomarán medidas según nuestra Política de reembolso del paciente.

Todas las consultas que realice con respecto a su cuenta serán respondidas honestamente. Si su pregunta requiere que la información no esté disponible fácilmente, nuestra oficina de facturación buscará datos adicionales y resolverá el problema con prontitud. Si esto no es posible, se le informará del retraso y se le mantendrá al día sobre el progreso.

Por lo general, nuestra oficina no intentará ninguna resolución general a asuntos que retrasen el pago de la cuenta debido a separaciones legales, divorcios o litigios de terceros, y tales asuntos no le eximirán de hacer que recibamos el pago oportuno. Nada en el documento renuncia a ningún gravamen médico o cesión de derechos de beneficios.

Revisamos nuestros honorarios anualmente y los ajustamos de acuerdo con las directrices de la Administración de Finanzas del Cuidado de la Salud y la Asociación Médica Estadounidense. Todas nuestras tarifas están dentro de los rangos aceptables por nuestras compañías de seguros contratadas y la mayoría de las otras compañías de seguros.

Nuestra oficina puede modificar o renunciar de vez en cuando a los aspectos de este documento para una cuenta en particular. Cualquier modificación o renuncia requiere la aprobación del Controlador Financiero o Administrador de Prácticas de nuestra oficina, o del designado específico de cualquiera de ellos. Nada en este párrafo impide que nuestra oficina, a través de cualquier otro representante autorizado, resuelva disputas legales.

Otro

El hecho de que usted firme este Formulario no necesariamente reduce la responsabilidad de cualquier otra persona hacia nosotros. Si tiene preguntas con respecto a nuestra política financiera, comuníquese con nuestra oficina al 402-564-7200.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

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