CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE

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tiene una afección que requiere diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico, por la presente consiente voluntariamente dichos procedimientos de diagnóstico y atención clínica y dicho tratamiento médico, quirúrgico, de laboratorio y de rayos X por cualquiera de los Médicos de Columbus Children's Healthcare, sus asistentes o sus designados , como es a su juicio necesario. Además, reconozco que no se me han garantizado los resultados del tratamiento o examen en la clínica. Columbus Children's Healthcare puede desechar cualquier tejido extraído de la manera habitual. Entiendo que tengo (o que el paciente tiene) el derecho de rechazar el tratamiento y que mi firma a continuación no es un consentimiento para ningún procedimiento que no sea de rutina o de emergencia. El médico y / o un miembro del personal de enfermería pueden pedirme que firme un formulario de consentimiento para procedimientos médicos o quirúrgicos especiales. También entiendo que este consentimiento se considerará válido para la visita clínica de hoy y para todas y cada una de las visitas posteriores, a menos que específicamente diga lo contrario. Se alienta a los pacientes a insistir en cualquier información adicional necesaria para tomar una decisión informada de consentir o rechazar el tratamiento. Reconozco que los médicos y otros profesionales que me brindan servicios pueden ser contratistas independientes y no empleados o agentes de la clínica.

2. Divulgación de información:
Entiendo que Columbus Children's Healthcare puede proporcionar, a partir de mi (o firmando en nombre del paciente, el registro médico) la información solicitada o extractos, al médico remitente, si corresponde, y a cualquier compañía de seguros o tercero. pagador, con el fin de obtener el pago de la cuenta de la clínica, o cualquier médico por los servicios prestados al paciente. La clínica puede divulgar mi (o si estoy firmando en nombre del paciente, la información del paciente) de mi registro médico, incluida información médica, demográfica y de seguro, a cualquier médico u otro proveedor de atención médica al que me remita.

3. Garantía de pago:
Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, ya sea que estén cubiertos por mi seguro o no. Por y en consideración de los servicios prestados al paciente anterior, acepto pagar en su totalidad cualquier monto adeudado por dichos servicios, incluidas las pruebas de laboratorio de referencia realizadas fuera de la oficina.

4. Asignación de beneficios de seguro:
por la presente, asigno a Columbus Children's Healthcare, para los servicios prestados por Columbus Children's Healthcare y sus empleados u otras personas que trabajen bajo contrato o acuerdo con Columbus Children's Healthcare, todas las coberturas u otros beneficios disponibles bajo cualquier programa del gobierno, cualquier póliza de seguro o plan y cualquier otro programa de beneficios, y yo ordeno que todos los beneficios se paguen directamente a Columbus Children's Healthcare. Acepto que Columbus Children's Healthcare reciba directamente pagos de beneficios y descargue al asegurador o programa de beneficios en la medida de dichos pagos. Cualquier saldo de crédito resultante del pago de beneficios u otras fuentes se puede aplicar a cualquier otra cuenta que yo o el que suscriba deba. Los beneficios asignados incluyen, pero no se limitan a, todos los beneficios para todos los seguros médicos y de hospitalización, seguro de accidentes, discapacidad o seguro por pérdida de tiempo, Medicare, Medicaid y CHAMPUS, beneficios pagaderos por sistemas de entrega alternativos como HMO y PPO. o que surjan de reclamos de compensación laboral o enfermedad de ocupación; y los ingresos a los que tengo derecho, o mi patrimonio tiene derecho debido a cualquier juicio, acuerdo u otro reclamo o causa de acción por daños y perjuicios contra cualquier persona u organización si me lastimé o me lastimé. Esta asignación no puede ser revocada en cuanto a los servicios prestados durante esta visita clínica o curso de diagnóstico y tratamiento.

5. Revocación:
Mi consentimiento para la atención de rutina será continuo y seguirá siendo válido a menos y hasta que lo revoque, lo que puedo hacer en cualquier momento, verbalmente o por escrito.

6. Acuerdo financiero:
Acepto pagar de forma rápida y completa todos los cargos por los servicios y suministros proporcionados por la clínica, los médicos y otras personas que brindan servicios de acuerdo con sus tarifas y términos regulares. Por la presente, obligo personalmente al paciente, y también personalmente a mí mismo si firmo como paciente, el cónyuge del paciente, el padre de un paciente menor o el tutor legal de un paciente, para el pago de todos estos cargos a las tarifas regulares para en la medida en que no esté cubierto por el seguro, y acepte pagar los cargos que, por cualquier motivo, no sean pagados de inmediato por el seguro. Entiendo que es mi responsabilidad obtener las aprobaciones previas requeridas por una aseguradora y tomar todas las otras medidas para calificar para la cobertura del seguro; Determinaré si mi aseguradora requiere certificación previa antes de recibir los servicios de la clínica. Ninguna extensión o indulgencia, ningún intento de obtener el pago del seguro u otras fuentes, y ninguna demora o falta de diligencia en el cobro de dichos cargos eximirá o liberará las obligaciones financieras personales a continuación.

7. Autorización de comunicaciones:
Doy mi consentimiento para ser contactado por correo ordinario, por correo electrónico o por teléfono (incluido un número de teléfono celular / inalámbrico) con respecto a cualquier asunto a mi (s) cuenta (s), Columbus Children's Healthcare o cualquier entidad a la que Columbus Children's Healthcare asigna mis cuentas. Esto incluye el contacto para fines de programación, telemercadeo, cobro de deudas u otros fines. Doy mi consentimiento para que Columbus Children's Healthcare use tecnología, incluida tecnología automatizada, como marcación automática o mensajes pregrabados, para contactarme a la dirección, dirección de correo electrónico o número de teléfono, incluido cualquier número de teléfono celular / inalámbrico, tengo proporcionado, o cualquier información de contacto actualizada o adicional que proporcione en un momento posterior. Estoy de acuerdo, sujeto a la ley estatal o federal, a pagar todos los costos, honorarios razonables de abogados, gastos, cargos morosos e intereses en caso de que Columbus Children's Healthcare tenga que tomar medidas para cobrar lo mismo debido a mi falta de pago total. Este consentimiento se aplica a todos los proveedores y agentes de atención médica cubiertos por este acuerdo. Si interrumpo el uso de cualquier número de teléfono celular proporcionado, notificaré de inmediato a Columbus Children's Healthcare y por este medio indemnizaré a Columbus Children's Healthcare y sus agentes y contratistas independientes de cualquier gasto u otra pérdida que surja de cualquier falta de notificación.

8. Reconocimiento dela Notificación de prácticas de privacidad:
Recibí la Notificación de prácticas de privacidad de Columbus Children's Healthcare:

9. Reconocimiento de la política financiera:
me dieron la política financiera de Columbus Children's Healthcare.

EL ABAJO FIRMANTE CERTIFICA QUE EL/ELLA HA LEIDO LO ANTERIOR, Y ES EL PACIENTE O ESTA DEBIDAMENTE AUTORIZADO POR O EN NOMBRE DEL PACIENTE, PARA EJECUTAR LO ANTERIOR Y ACEPTA SUS RESUMENES. HE TENIDO LA OPORTUNIDAD DE HACER PREGUNTAS Y CUALQUIER PREGUNTA QUE HICE HA SIDO RESPONDIDA A MI ENTERA SATISFACCION. SI FIRMO POR OTRA PERSONA, DECLARO QUE TENGO AUTORIDAD LEGAL PARA HACERLO.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

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