Behavioral Health (Spanish)

Información del paciente

Nombre del niño(a):

Dirección de correo electrónico

Apodo:

Direccion de hogar:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Sexo:

Masculino Feminino

Número de teléfono:

Contacto primario:

Idioma(s) principal hablado en casa:

Relación:

Afiliación religiosa:

Origen étnico (marque uno):

Africano-Americano

Asiático-Americano

Hispano/Latino

Indo-Americano

Caucásico

Multirracial

Otro

Información de referencia

Quien refirió el niño(a) a la clínica:

Pediatra Médico de familia Colegio Padre-mismo Otro

Si selecciona "Otro", por favor especifique:

Quien es el médico de atención primaria del niño:

Número de teléfono:

Años con este médico:

Última visita:

¿Podemos compartir informes / notas con el médico del(a) niño(a)?

Razón de la referencia / Preocupaciones primarias:

Información de familia / Información general del niño.

Los padres biológicos son: (Por favor, indique la fecha a continuación, excepto si se selecciona "Nunca casado".)

Casados Divorciados Separados Nunca Casados

Fecha:

Si no están casados, quién tiene la custodia legal (toma las decisiones):

Si no están casado, quién tiene la custodia física (con quien vive):

El niño(a) reside con:

Madre

Padre

Nombre de la madre:

Circula Una

Biológica Adoptiva Acogida/Tutor Madrasta Otro

Edad:

Ocupación

Sitio de empleo:

Horario del trabajo:

Nombre del padre:

Circule Una

Biológica Adoptiva Acogido/Tutor Padrasto Otro

Edad:

Ocupación

Sitio de empleo:

Horario del trabajo:

Describa cómo el/la niño(a) se lleva con los cuidadores y otros miembros de la familia:

Otros individuos que viven en el hogar (por ejemplo, hermanos(as), hermanastros(as), hijos adaptivos, abuelos):

Addere novam row

¿Otros individuos habitualmente involucrados? (abuelos, padre-madre sin custodia/ padrasto-madrasto):

Addere novam row

Por favor escriba las residencias anteriores(ciudad y estado) y el tiempo que vivió alli:

¿Problemas/estresores en la familia en el último año?(Por ejemplo, muerte en la familia, mudanza, conflictos parentales, maritales, factores de estrés financiero, accidentes/acontecimientos traumáticos)

¿Alguna vez el(la) niño(a) ha sido victima de abuso(negligencia)?

Si No

¿Si sí, explicar?

¿Alguna vez el(la) niño(a) ha sido testigo de que alguien haya sido victima de abuso?

Si No

¿Si sí, explicar?

¿El(la) niño(a) tiene antencedentes legales o problemas con delincuentes?

Si No

¿Si sí, explicar?

¿Otros miembros de la familia tienen antecedentes legales o problemas con delincuentes?

Si No

¿Si sí, explicar?

Información médica y del desarrollo (Favor circule las respuestas)

Niño(a) nacido en semanas de gestación

¿Niño(a) nacido por cesárea?

Si No

¿Hubo algún problema con el embrazo o el parto?

Si No

¿Si sí, explicar?

¿Hubo alguna preocupación con abuse de drogas/alcohol, uso de cigarillos, presión arterial alta durante el ambrazo?

Si No

¿Cuál es su impresión general del desarollo infantil de su hijo(a)?

Bueno Regular Pobre

Anote el mes en el cual su niño logró las siguientes actividades:
(Desarrollo normal: sentarse 6-8 meses; arrastrar 9 meses; caminar 12-18 meses; alimentar 10-12 meses; hablar 10 meses; inodoro 24-36 meses)

Se sentó sólo(a):

Gateó

Caminó:

Comió solo(a)

Habló:

Entrenado del baño:

¿Algún problema con la visión del(la) niño(a)?

Normal Anormal Corrregido

¿Algún problema con la audición del(la) niño(a)?

Normal Anormal Corregido

¿Algún problema con el habla del(la) niño(a)?

Normal Anormal Corregido

¿Algún problema con las habilidades motoras del(la) niño(a)?

Normal Anormal Corregido

¿Ha tenido el niño hospitalizaciones, cirugias o visitas a la sala de emergencias?

Si No

Si, explica:

Marque alredor de todas las condiciones en las que este niño ha tenido a actualmente tiene:

Cancer

Dolor Crónico

Diabetes

Condición genética

Convulsiones

Otro

Si selecciona "Otro", por favor especifique.

Otras condiciones médicas/problemas de salud

Alergias

Si No

Si, detalles:

Asma

Yes No

Si, detalles:

Consumo de tabaco

Yes No

Si, detalles:

Uso de alcohol

Si No

Si, detalles:

Uso de droga

Yes No

Si, detalles:

Uso de cafeina

Si No

Si, detalles:

Otro

Si No

Si, detalles:

Información Academia

¿El(la) niño asiste a la guardería?

Si No

¿En caso afirmativo?

(nombre de guardería/proveedor de cuidado infantil)

¿El niño asiste a la escuela?

Si No

Si es así, ¿en qué grado?

(Si es verano, ¿en qué grado entrará el niño?)

Colegio:

Nombre de(la) masetro(a):

Las calificaciones actuales del(a) niño(a) son:

Las calificaciones del último semestre fueron:

¿Alguna vez el niño ha sido suspendido,expulsado or retenido en un grado?

Yes No

¿Si sí, cuándo?

¿El niño tiene dificultad para hacer amigos o con las relaciones entre compañeros?

Si No

¿Ha tenido conferencias especiales o reuniones adicionales con maestros o administradores de las escuela para el comportamiento de su hijo o problemas de aprendizaje?

Si No

¿Si sí, cuándo?

¿Ha tenido el niño alguna vez un IEP, un plan 504 u otros servicios de educación especial? (por ejemplo, problemas de aprendizaje, clase de trastornos del comportamiento / emocionales, servicios de habla / lenguaje, sala de recursos)

Si No

¿Si sí, explicar?

Historia De La Salud Mental

¿Ha recibido el niño alguna vez un diagnóstico psiquiátrico (por ejemplo, depresión, ADHD, ODD)?

Si No

Si la respuesta es afirmativa, por favor indique la medicación, quién diagnóstico y fechas:

¿Alguna vez le han recetado un medicamento psiquiátrico (por ejemplo, Ritalin, Pzorac?

Si No

Si la respuesta es afirmativa, por favor indique la medicación, quién prescritos y las fechas:

Addere novam row

¿Alguna vez el niño participó eb consejeria/terapia ambulatoria para preocupaciones conductuales/emocionales?

Si No

Si la respuesta es afirmativa, escriba el problema, el terapeuta, las fechas y lost resultados:

¿Alguna vez el niño internado en un hospital psiquiátrico por preocupaciones conductuales/emocionales?

Si No

En caso afirmativo, enumerar el problema, el hospital, las fechas y los resultados:

Historia De La Salud Mental De La Familia

¿Los padres u otros miembros de la familia han recibido medicación, consejería/psicoterapia ?

Si No

Si sí, explicar:

Si selecciona "Otro", por favor especifique.

Información Adicional Sobre Le Salud Conductual

Describir las mejores casas sobre el(la) niño(a) (por ejemplo, sus fortalezas):

Describa las áreas en las que el(la) niño(a) lucha (por ejemplo, siguiendo instrucciones, haciendo amigos, humor):

Haga una lista de los clubes/grupos y actividades favoritas de su hijo(a):

¿Cuales de los siguientes han sido recientemente o actualmente problemas con su hijo(a)?

No obedece

Nunca A veces Frecuente Siempre

Demasiado activo