Formulario de Registro de Paciente

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Formulario de Registro de Paciente

CONTACTO DE EMERGENCIA

INSURANCE INFORMATION

SISTEMAS OPINION

Tiene o ha recientemente ha experimentado alguno de los siguientes

HISTORIA PERSONAL

Historia de la Medicina:

MEDICAMENTOS

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HISTORIA QUIRURGICA:

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HISTORIAL FAMILIAR (RELACION DE SANGRE):

Relacion: Padre
Relacion: Madre
Relacion: Hermana
Relacion: Hermano
Relacion: Hija
Relacion: Hijo

HISTORIA SOCIAL:

Por favor proveer detalles en referencia al uso pasado o uso dlaro de los singuientes

Mi Firma a Continuacion Confirma he Revisado lo Anterior con el Paciente / Familia

Consentimiento del paciente

Solicitud de consentimiento para el tratamiento y cuidado

El abajo firmante presta su consentimiento para la atencion medica y tratamiento, como se considere necesario o conveniente a juicio de mi medico u otro proveedor, que puede incluir pero no se limitan a los procedimientos de laboratorio, examen de rayos x, tratamiento medico o quirurgico o procedimientos U otros servicios prestados al paciente bajo las instrucciones generales y especiales del medico del paciente. Gastro Florida tiene derecho a negarse a tratarIo si se niega a firmar este consentimiento o si decide revocar este consentimiento en cualquier momento.

Asignacion de beneficios del seguro de

Autorizo el pago directamente a la Florida de Gastro de beneficios seguro 10 contrario a pagar a mf para servicios, a una tasa no debe exceder los gastos regulares de Gastro de la Florida para tales servicios.

Autorizacion para divulgar informacion

Autorizo la liberacion de registros medicos e informacion relacionada de Gastro de la Florida a representantes autorizados de mi pagador tercero o medico relacionados con mi cuidado. I autorizar la revision de registros para cualquier auditoria de agencia necesario y el lanzamiento del plan medico de la atencion y descarga el Resumen de mi expediente medico sobre mi transferencia a o desde otro centro de atencion de la salud.

Permiso para tratamiento

Por la presente se otorga permiso para que medicos y empleados o agentes de la pnktica para el paciente nombrado a continuacion de dicho tratamiento medico y quirurgico como se considere necesario.

Comunicacion

Al proporcionar mi correo electronico y numero (s) de telefono, autorizo a Gastro Florida a que me proporcione informacion sobre mi cit (por ejemplo, recordatorio de visita), estado de facturacion y / o material educativo que pueda estar relacionado con mi (s) afeccion (es), ademas, para informarme periodicamente de los servicios / eventos comunitarios de Gastro Florida y solicitar comentarios sobre mi experiencia con Gastro Florida. Puedo cancelar mi solicitud en cualquier momenta enviando un correo electronico a service@gastrofi.com para realizar esta solicitud. Entiendo que enviar informacion confidencial por correo electronico puede no ser una forma de comunicacion segura y compatible con HIPAA y que Gastro Florida no supervisa los correos electronicos para Ia atencion especffica del paciente.

Autorizo a Gastro Florida a inscribirme en su portal de pacientes seguros que tambien puede incluir la informacion anterior. Entiendo que no debo confiar en el portal para comunicar informacion importante o de emergencia con respecto a mi atencion especifica.

Autorizo a Gastro Florida a incluir mi encuesta de pacientes o comentarios de revision en linea en su sitio web o material promocional (nota: no se usara su apellido).

El abajo firmante certifica que el / ella ha leido lo anterior, recibio una copia del mismo y es el paciente o esta debidamente autorizado por el paciente como agente general del paciente para ejecutar lo anterior y acepta sus terminos.

Consentimiento HIPAA

Entiendo que como parte de mi salud, la practica se origina y mantiene el papel y/o registros electronicos que describen mi historia de salud, sfntomas, examen y prueba de los resultados, diagnosticos, tratamiento y planes para el futuro tratamiento. Entiendo que esta informacion sirve como:

  • Base para la planeacion de mi cuidado y tratamiento
  • Un medio de comunicacion entre profesionales de la salud que contribuyen a mi cuidado, como referencias
  • Una fuente de informacion para la aplicacion de mi diagnostico y tratamiento de la informacion a mi cuenta
  • Un medio por el cual un tercero pagador pueda verificar que realmente se prestan los servicios facturados
  • Una herramienta para operaciones rutinarias de cuidado de la salud, tales como evaluacion de la calidad y revisar la competencia del personal

Por favor escriba

Restrictions

Mensajes o recordatorios de citas

A viso de practicas de privacidad

Reconozco que he sido provisto con aviso de privacidad las practicas proporciona una descripcion del uso de informacion de salud protegida y revelaciones. Entiendo que tengo el derecho a revisar el aviso de pnicticas de privacidad antes de firmar esta declaracion. Entiendo que la pnictica reserva el derecho a modificar su aviso de practicas de Privacidad sera efectivo para informacion de salud que ya cuenta con la practica sobre mf, asf como cualquiera que reciban en el futuro. El Practice3 publicaremos una copia actualizada del aviso. Entiendo que puedo obtener una copia del aviso actual en efecto bajo peticion. He lefdo todo lo anterior y entender/de acuerdo con las disposiciones en esto con respecto a la responsabilidad de pago, permiso para el tratamiento y notificacion de pnicticas de privacidad.

NUESTRA POLiTlCA FINANCIERA

Gracias por elegirnos como su proveedor de atencion medica. Estamos comprometidos con el exito de su tratamiento. Por favor, comprenda que pago de su factura se considera parte de su acuerdo de tratamiento. La siguiente es una declaracion de nuestra politica financiera, que le pedimos leer previo a cualquier tratamiento.

Todos los pacientes deben completar nuestros formularios de registro y de la historia antes de ver al doctor. Usted debe suministrarnos con su ta~eta de segura y licencia de conducir antes de su visita.

EL PAGO COMPLETO ES DEBIDO AL TIEMPO DE SERVICIO. ACEPTAMOS EFECTIVO, CHEQUES Y TODAS LAS TARJETAS DE CREDITO PRINCIPALES.

Declaracion de responsabilidad financiera

Entiendo que soy responsable por el pago de esta cuenta y por este medio asume y garantiza pago puntual de todos los gastos.

Aviso de los servicios "No cubiertos"

Soy consciente de que algunos servicios prestados por la practica pueden ser considerados "no cubiertos" por mi compania de seguros o Medicare, por lo tanto hago totalmente responsable del pago de estos servicios.

Exencion de las clausulas "Usual, acostumbradas y razonables" (Para los pacientes con cobertura "Fuera de la red") Reconozco que el honorario cobra do por la practica por los servicios prestados ami, o a la persona para quien asumo responsabilidad financiera, puede superar la cuota considerada "habitual, acostumbrado y razonable", debido al personal y servicios especializados. Sin embargo, estoy de acuerdo en pagar los honorarios de la practica en su totalidad, incluso si la cantidad es mayor que lo que me estoy un reembolso de mi compania de seguros.

Perdidas

A menos que se cancele con al menos 48 horas de anticipacion, nuestra polftica es cobrar por las citas perdidas. La tasa actual es de $50.00.

Procedimientos

Le pediremos que pague el 100% de cualquier deducible / coseguro pendiente antes de su procedimiento. Esto se debe realizar a mas tardar 3 dias antes de su procedimiento. Todos los reembolsos debidos a usted se enviaran de 7 a 10 dias despues de haber incurrido en el reembolso.

Proyecto de ley para / instrucciones de pago

Inicial
Inicial
Inicial

Por la presente autorizo la practica a mi compania de seguros o Medicare (indica o rubricado por encima) de la cuenta por servicios prestados a mi y solicitud de pago de tales servicios este a la practica en mi nombre.

Usta de nombres de aquellos a quienes desea que compartan su informacion de responsabilidad financiera:

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Acuerdo financiero

El abajo firmante esta de acuerdo, si el o ella firma como agente o paciente, teniendo en cuenta el servicio a ser prestados al paciente, obliga a si mismo para pagar la cuenta de la practica de acuerdo con las tarifas regulares y los terminos de la practica. Debe referir la cuenta a una agencia externa o un abogado para las colecciones, el abajo firmante se compremete a coleccion razonable remuneracion y honorarios por gastos de coleccion.

Preguntas sobre facturacion

Por favor, dirija todas las preguntas facturacion a nuestra Oficina Central de negocios (727) 347-0005.

Planes de pago

Usted puede IIamar a nuestra Oficina Central de la empresa para determinar si usted califica para este arreglo.

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