Paciente Demografico

Contacto de la emergencia

Lista de otras personas permitio el acceso al paciente medico informacion del ojo (padrastras,abuelos, hermanos, vigilante)

Enumere a cualquier otro medico que puede requerir una letra para sus visita con nosotros

Honorario de la Refraccion:

Una refraccion es una prueba para determinarse so o no su nino necesita anteojos, y como fuerte ellos si sea. Algunos seguros compania cubre esta prueba, pero otros no se cubran. Si su segura no cubren el honorario de la refraccion, usted sear responsable de esto porcion de la cuenta ademas del so-pago.

Al mejor de mi conocimiento, la informacion ante diche esta correcto, y yo autorice Children's EyeCenter of S.T., P.A. dar la informacion medico a mi campania de seguros. Autorizo el page de ventajas quirurgico o medicos directamente de Childrens Eye Center of S.T., PA. Emtiendo que soy responsible de todas las cargas no cubiertas por esta autorizacion, y garnatizo por este medio el pago de esta cuenta a 1314 E. Sonterra, #5201, San Antonio, TX 78258, Autorizo el lanzamiento de todos les expedientes medicos por encargo de Childrens Eye Center of South Texas, P A.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Oftalmologia Pediatrica and Strabismus - Paciente Cuestionario

Por favor marca cualquiera si o no para cada uno del las preguntas siguientes:

Reciente Síntomas:

Historia de Ios problemas deI ojo:

Nacimiento Historia y otros problemas medicos (Revision de sistemas)

(si "sí", cual era la problema?)

Familia Historia: ¿Cuál de los parientes de la sangre del paciente han tenido cualquiera del siguiente?

(If "yes" which relative," e.g. father, mother, uncle, aunt, cousin, siblings, grandmother/father)

Por favor muestra y fecha abajo para demonstrar que usted ha recibido una copia denuestro Aviso de las Practicas de la aislamiento.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Notificacion de Polica de La Oficina

Estimados Pacientes:

Una vez por semana nuestra oficina tiene 45 (cuarenta y cinco) citas perdidas.

Esta significa:

• Semanal, 45 veces nuestro personal se la pasa en el telefono hacienda citas.
• Semanal, 45 veces nuestro personal llama a los pacientes para.recordarles de su citas.
• Semanal, 45 veces nuestro personal llamo a las companias de seguro para verificar su plan medico.
• Semanal, 45 veces nuestro personal busca los expedientes.
• Semanal, 45 veces nuestro personal revisa la razon que viene a ver el doctor
• Semanal, 45 veces la memoria de la computadora fue usada.
• Semanal, 45 veces nuestro personal creo una nata en la camputadara de la cita perdida.
• Semanal, 45 veces el doctor reviso el expediente para natificar al paciente de su cita perdida.
• SemanaI, 45 veces nuestro personal archivo papeles dentro del expediente del paciente.
• Semanal, 45 veces nuestro personal mando por correo la informacio de la cita perdida.
• Semanal, 45 veces nuestro personal archivo las expedientes.
• Semanal, 45 pacientes tuvieron que esperar mucho mas tiempo para su cita.

Por lo tanto:

Todas las citas perdidas y canceladas en menas de 24 horas de aviso seran cargadas $35. Usted tendra que pagar $35 antes de hacer otra cita. El seguro medico no cubre esto.

Si trae una forma medica a su cita o despues, seran lIenadas dentra de 10 diaz.

Excusas para el trabajo/escuela y prescripcion requeridas despues de su cita seran procesadas en 48 horas de su Ilamada.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.