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Honorario de la Refraccion:
Una refraccion es una prueba para determinarse so o no su nino necesita anteojos, y como fuerte ellos si sea. Algunos seguros compania cubre esta prueba, pero otros no se cubran. Si su segura no cubren el honorario de la refraccion, usted sear responsable de esto porcion de la cuenta ademas del so-pago.
Al mejor de mi conocimiento, la informacion ante diche esta correcto, y yo autorice Children's EyeCenter of S.T., P.A. dar la informacion medico a mi campania de seguros. Autorizo el page de ventajas quirurgico o medicos directamente de Childrens Eye Center of S.T., PA. Emtiendo que soy responsible de todas las cargas no cubiertas por esta autorizacion, y garnatizo por este medio el pago de esta cuenta a 1439 E. Sonterra San Antonio, TX 78258, Autorizo el lanzamiento de todos les expedientes medicos por encargo de Childrens Eye Center of South Texas, P A.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.
Por favor marca cualquiera si o no para cada uno del las preguntas siguientes:
Reciente Síntomas:
Historia de Ios problemas deI ojo:
(si "sí", cual era la problema?)
Familia Historia: ¿Cuál de los parientes de la sangre del paciente han tenido cualquiera del siguiente?
(If "yes" which relative," e.g. father, mother, uncle, aunt, cousin, siblings, grandmother/father)
Por favor muestra y fecha abajo para demonstrar que usted ha recibido una copia denuestro Aviso de las Practicas de la aislamiento.
Estimados Pacientes:
Una vez por semana nuestra oficina tiene 45 (cuarenta y cinco) citas perdidas.
Esta significa:
Por lo tanto:
Todas las citas perdidas y canceladas en menas de 24 horas de aviso seran cargadas $35. Usted tendra que pagar $35 antes de hacer otra cita. El seguro medico no cubre esto.
Si trae una forma medica a su cita o despues, seran lIenadas dentra de 10 diaz.
Excusas para el trabajo/escuela y prescripcion requeridas despues de su cita seran procesadas en 48 horas de su Ilamada.
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