Well Child Intake Form (4-15años) - Spanish

Skagit Pediatrics

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Este formulario es para que los padres completen antes de la visita de chequeo fisico.

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Esperamos verlo a usted y a su hijo/a a para su chequeo fisico. Complete este formulario y haga clic en enviar. Lo recibiremos de forma segura y confidencial.

¿Qué preguntas o inquietudes le gustaría discutir en su visita de Chequeo Fisico?

Lista de verificación de síntomas pediátricos-17 (PSC-17) (Edad 4-16) Padre

Instrucciones: Marque debajo del encabezado que mejor se adapte a su hijo/a.

1. Inquieto, incapaz de permanecer quieto

Nunca (A0) Algunas veces (A1) Frecuentemente (A2)

2. Se siente triste, infeliz

Nunca (i0) Algunas veces (i1) Frecuentemente (i2)

3. Soñar despierto demasiado

Nunca (A0) Algunas veces (A1) Frecuentemente (A2)

4. Se niega a compartir

Nunca (E0) Algunas veces (E1) Frecuentemente (E2)

5. No entiende los sentimientos de otras personas

Nunca (E0) Algunas veces (E1) Frecuentemente (E2)

6. Se siente desesperanzado

Nunca (i0) Algunas veces (i1) Frecuentemente (i2)

7. Tiene problemas para concentrarse

Nunca (A0) Algunas veces (A1) Frecuentemente (A2)

8. Peleas con otros niños

Nunca (E0) Algunas veces (E1) Frecuentemente (E2)

9. Está abajo sobre él o ella misma

Nunca (i0) Algunas veces (i1) Frecuentemente (i2)

10. Culpa a otros por sus problemas

Nunca (E0) Algunas veces (E1) Frecuentemente (E2)

11. Parece estar divirtiéndose menos

Nunca (i0) Algunas veces (i1) Frecuentemente (i2)

12. No escucha las reglas

Nunca (E0) Algunas veces (E1) Frecuentemente (E2)

13. Actúa como si fuera accionado por un motor

Nunca (A0) Algunas veces (A1) Frecuentemente (A2)

14. Se burla de los demás

Nunca (E0) Algunas veces (E1) Frecuentemente (E2)

15. Se preocupa mucho

Nunca (i0) Algunas veces (i1) Frecuentemente (i2)

16. Toma cosas que no le pertenecen

Nunca (E0) Algunas veces (E1) Frecuentemente (E2)

17. Distraído fácilmente

Nunca (A0) Algunas veces (A1) Frecuentemente (A2)

Seguridad Alimentaria

En los últimos 12 meses, nos preocupaba que nuestra comida se agotara antes de que tuviéramos dinero para comprarmás.

Si No

En los últimos 12 meses, la comida que compramos no duró y no teníamos dinero para conseguir más.

Si No

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