Patient Registration Forms - Spanish - Skagit Pediatrics, LLP | 2101 Little Mountain Ln. Mount Vernon, WA 98274 (360) 428-2622 Fax (360) 428-3941

Información Sobre el Paciente

Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Sexo:

Masculino Femenino

Seguro Social:

Teléfono:

Domicilio:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Raza:

Cáucasico

Africano/Americano

Americano Nativo/De Alaska

lsleño del Pacifico

Otro

En otro caso, por favor especifica:

Etnicidad:

No-Hispano Hispano

Lenguaje Preferido:

Ingles

Español

Ruso

Otro

En otro caso, por favor especifica:

Proveedor Preferido en Skagit Pediatrics:

Hospital:

Skagit

Island

Providence

Parto en Casa

Otro

En otro caso, por favor especifica:

Contacto de Emergencia (No viviendo con usted):

Teléfono:

Información de los Padres

Padre #1

Por favor seleccione:

Madre Padre Otro

En otro caso, por favor especifica:

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

#SS:

Número de casa:

Celular:

Número de trabajo:

Otro:

Domicilio de casa (SI ES DIFERENTE del paciente):

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Estatus Marital:

Soltero Casado Divorciado Otro

En otro caso, por favor especifica:

Padre #2

Por favor seleccione:

Madre Padre Otro

En otro caso, por favor especifica:

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

#SS:

Número de casa:

Celular:

Número de trabajo:

Otro:

Domicilio de casa (SI ES DIFERENTE del paciente):

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Estatus Marital:

Soltero Casado Divorciado Otro

En otro caso, por favor especifica:

Información de Ase uranza * Favor de Mostrarle la tarjeta(s) a la recepcionista

Primera Aseguranza

Compaña:

Poseedor de la Póliza:

Fecha de Nacimiento:

#SS:

# de Póliza:

# del Grupo:

Segunda Aseguranza

Compaña:

Poseedor de la Póliza:

Fecha de Nacimiento:

#SS:

# de Póliza:

# del Grupo:

Corréo Electronicó de preferencia:

Favor de apuntar los nombres de todos los niños

Add niño

Consentimiento para cuidado y tratamiento

Yo doy mi consentimiento para que los doctores/ARNP de Skagit Pediatrics y sus asistentes administren tratamiento médico para el cuidado de los niños mencionados arriba. Tengo entendido que estos procedimientos seña explicados de antemano.

Yo autorizó que los beneficios de mi aseguranza sean pagados directamente al doctor y me bago responsable financieramente por servicios que la aseguranza no cubra. Yo también autorizó que compartan información durante el procedimíento de reclamos.

He leído y entendido los termínos de este contrato. Yo soy la persona adecuada a la que se le tiene que dar este contrato.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Nombre:

Relación del Paciente:

Fecha:

Este contrato es nulo y no aplicable, y ten go ninguna obligación de pagar al proveedor, si mi programa medico cubre los servicios indicados anteríormente o si el proveedor no puede satisfacer condiciones de pago de acuerdo con DSHS como se describe en WAC 388-010(6).

Your information will be encrypted.

Patient Registration Forms - Spanish

Información Sobre el Paciente

Información de los Padres

Padre #1

Padre #2

Información de Ase uranza ***** Favor de Mostrarle la tarjeta(s) a la recepcionista****

Primera Aseguranza

Segunda Aseguranza

Favor de apuntar los nombres de todos los niños

Consentimiento para cuidado y tratamiento

Información de Ase uranza * Favor de Mostrarle la tarjeta(s) a la recepcionista