Patient Registration Forms - Spanish

Skagit Pediatrics

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Información Sobre el Paciente

Información de los Padres

Padre #1

Padre #2

Información de Ase uranza ***** Favor de Mostrarle la tarjeta(s) a la recepcionista****

Primera Aseguranza

Segunda Aseguranza

Favor de apuntar los nombres de todos los niños

Add niño

Consentimiento para cuidado y tratamiento

Yo doy mi consentimiento para que los doctores/ARNP de Skagit Pediatrics y sus asistentes administren tratamiento médico para el cuidado de los niños mencionados arriba. Tengo entendido que estos procedimientos seña explicados de antemano.

Yo autorizó que los beneficios de mi aseguranza sean pagados directamente al doctor y me bago responsable financieramente por servicios que la aseguranza no cubra. Yo también autorizó que compartan información durante el procedimíento de reclamos.

He leído y entendido los termínos de este contrato. Yo soy la persona adecuada a la que se le tiene que dar este contrato.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Este contrato es nulo y no aplicable, y ten go ninguna obligación de pagar al proveedor, si mi programa medico cubre los servicios indicados anteríormente o si el proveedor no puede satisfacer condiciones de pago de acuerdo con DSHS como se describe en WAC 388-010(6).

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