*Si usted no es el padre de ese niño/niña o tiene custodia legal/ colocación, por favor entragarle a la recepcionista la documentación legal en correspondencia a estos cambios.
Add new row
Yo, el abajo firmante acepta ser responsable de todos los cargos y entiendo que el pago se hara en el tiempo de servicio se hace a menos que se tomen otras medidas. Si se he anunciado el seguro, estoy de acuerdo a todos los pagos que se realizan directamente al proveedor, Samir Mullick M.D., S.C.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.
(Por favor ofrescale la tarjeta(s) de seguro a nuestra recepcionista. Es responsabilidad del padre/ tutor para informar a esta oficina de cualquier cambio en las información anterior)
entiendo y estoy de acuerdo en que se han prestado servicios a. fo, qu. *V totuf*"nte responsable, independientemente de que el seguro médico o de otro tipo cubra o no el costo de al menos una parte de los servicios prestados.
Además, entiendo y acepto que, en caso de incumplimiento de cualquier pago adeudado,incluidos, entre otros, honorarios razonables de abogado, honorarios de agencias de cobranza de terceros, costos judiciales y otros.
La firma a continuación reconoce que se RECIBIÓ una copia de este Aviso.
FOR INTERNAL USE ONLY
La falta de reconocimiento del paciente:
A continuación se muestra una lista de personas al que le das permiso a nuestra clínica tratar y ntilizar la información de salud protegida del paciente, incluyendo la condición y plan de tratamiento, los resultados de pruebas, las recetas, los rayos X:
Add Additional Name
A continuación se muestra una lista de personas que le das permiso para el tratamiento de su hijo cuando son traídos por alguien que no sea un padre o un tutor.
Entiendo que es mi responsabilidad de actualizar esta lista con el fin de mantener exactos las personas autorizadas para recibir y utilizar la información salud del paciente.
Información del Paciente
Prohibición de Divulgación:Las leyes de confidencialidad federales y de Wisconsin protejan esta información, porejemplo, las leyes prohiben la divulgación de dicha información a menos que se permitaexpresamente una divulgación adicional mediante el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o segun lo permitan dichas leyes. Y entiendo el contenido de esta autorización al firmar esta autorización. Confirmo que refleja fielmente mis deseos. Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualguier momento, aunque la información se haya divulgado antes de recibir el aviso de revocación de este consentimiento.
*Nota: Un formulario de consentimiento de lgs padres firmado dura hasta que el niño cumpla 18 anos no podra recibir servicios médicos generales; sin embargo, la ley estatal dispone de servicios confidenciales de salud reproductiva.
Los adolescentes menores de 18 anos deben tener un formulario de consentimiento firmado por los padres/ tutores en el archivo para recibir algunos servicios médicos generales (incluidas las vacunas, a menos que se indique lo contrario). De acuerdo con la ley estatal, no se requiere el consentimiento de los padres para los servicios de embarazg y anticonceptivos, asesoramiento y evaluatión de abuso de sustancias qufmicas, o diagnóstico/ pruebas y tratamiento de infecciones de transmision sexual. Si tiene algúnconsentimiento, comunltquese con las oficina.
*Mi adolescente tiene permiso para recibir servicios mé dicos en Pediatric Associates.
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