FORMA DE HISTORIA DE SALUD PEDIÁTRICA

FECHA:

NOMBRE DEL PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

NOMBRE DE LA MADRE:

FECHA DE NACIMIENTO:

OCUPACIÓN:

NOMBRE DEL PADRE:

FECHA DE NACIMIENTO:

OCUPACIÓN:

MÉDICO ANTERIOR DEL PACIENTE:

PREOCUPACIONES DE SALUD:

AGREGAR MEDICAMENTOS/VITAMINAS

AGREGAR REMEDIOS DE HIERBAS

AGREGAR ALERGIAS/REACCIONES

1. EMBARAZO Y NACIMIENTO

Es este hijo tuyo por:

Nacimiento Adopción Hijastro Foster Otras

En otro caso, especifique:

Por favor indicar algún problema médico durante el embarazo:

Ninguno

Parto por:

Vaginal Cesárea

Si cesárea, especifique:

Peso de nacimiento:

longitud de nacimiento:

Favor indicar algún problema médico durante el período de recién nacido del bebé:

Ningun problema

Si fue prematuro, cuanto tiempo?

Algún otro Problema:

Nombre del Hospital donde nació su hijo:

2. NUTRICIÓN y ALIMENTACIÓN

Fue su niño amamantado?

No Sí

Sí, ¿cuánto tiempo?

Ha tenido su hijo algún problema de alimentación/dieta inusual?

No Sí

Sí, especifique:

Tipo de ingesta de la leche:

leche de vaca

leche de soya

Si selecciona la leche de vaca, seleccione:

no grasas

1% grasa

2% grasa

leche entera

Promedio de onzas por día (Nota 8 onzas en 1 taza):

3. DORMIR

Horas por noche:

Siesta (número y duracion):

¿Problemas de sueño?

4. DESARROLLO

¿A qué edad el niño se siente sola:

Caminar:

Primera palabra:

Aprendio a usar el baño:

Sólo las niñas: edad de primera menstruación

5. HISTORIA DENTAL

Ha visto su niño a un dentista?

No Sí

Sí, con qué frecuencia

Fecha de última visita:

6. INMUNIZACIÓN

Favor de traer cartilla de vacunación de su hijo a la cita

Se niega a dar vacunas?

No Sí

Preferencia de vacuna, explique:

Fecha de la última prueba de la TB:

7. EXPOSICIÓN/HÁBITOS

¿ Cualquier preocupación sobre la exposición al plomo? (Antigua casa/plomeria/pintura)

No Sí

¿Algun miembro de la familia fuma?

No Sí

Horas por día de T.V:

Horas por dia de computadora:

Horas por dia de juegos de video:

8. ANTECEDENTES MÉDICOS

Describa problemas médicos mayores y sus fechas:

Agregar hospitalizaciones, cirugía

¿Ha sido su hijo tratado o diagnosticado con

Fractura o desgarre muscular

Sí, especifique:

Convulsiones

Sí, especifique:

Asma o enfermedad de vía Respiratoria

Sí, especifique:

Anemia

Sí, especifique:

Bronquitis o bronquiolitis

Sí, especifique:

Sindrome genética

Sí, especifique:

Alergias o eczema en la piel

Sí, especifique:

Depresión/ansiedad

Sí, especifique:

Alergias de alimentos

Sí, especifique:

Neumonía

Sí, especifique:

Infección de oído recurrente

Sí, especifique:

Infección urinaria

Sí, especifique:

Retraso mental o discapacidad de aprendizaje

Sí, especifique:

Otros

En otro caso, especifique:

Por favor escriba especialista que su hijo está viendo

Agregar especialista

9. HISTORIAL DE FAMILIA

¿Algún miembro de la familia tiene cualquiera de las siguientes condiciones?

Asma

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Anemia

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Desorden de la sangre

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Cáncer

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Ataque al corazón/enfermedad

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Colesterol alto

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Hipertensión arterial

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Embolia

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Diabetes

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Tiroides

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Enfermedad renal

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Combulsiones

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Migrañas

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Depresión, ansiedad

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Alcoholismo

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

ADD/ADHD

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Por favor explique todos positivos:

10. HISTORIA SOCIAL

¿Quién vive en el hogar con su hijo?

Mamá

Papá

Hermanos

Abuelos

Otras

Si se selecciona "hermanos", ¿cuántos?

En otro caso, especifique:

Los padres del niño son:

Casado Soltero Divorciado Otras

En otro caso, especifique:

Cuidado de niños:

Padres

Familiares

Guardería

Niñera

¿Su hijo asiste a la escuela?

No Sí

Grado:

Cualquier inquietud sobre el funcionamiento escolar:

No Sí

Si sí, especifique:

¿Deporte/ejercicio:

Tipo:

Con qué frecuencia?

Cuánto tiempo?

11. REVISIÓN DEL SISTEMA DE ÓRGANOS (favor de circular todos los síntomas que se aplican)

Neurológica

Dolores de cabeza

Debilidad

Muscular, Esquelético

Dolor muscular

Dolor en articulaciones

Sangre/Linfaticos

Protuberancias

Fácil contusión

Fácil hemorragia

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FECHA DE NACIMIENTO:

RELACIÓN CON EL PACIENTE:

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