Patient Information Form

PLEASE COMPLETE ENTIRE FORM

POR FAVOR COMPLETE EL FORMULARIO COMPLETO

Emergency Contact/Contacto de Emergencia:

Insurance info/Informacion del Seguro:

Please list authorized individuals who can give medical consent in your absence (including medical office services, Etc.)

Por Favor enumere a las personas autorizadas que pueden dar su consentimiento medico, incluyendo servicios de consultorios.

Payments for services are due at the time of service. A $10.00 fee will be charged if we have to bill you for your co-pay. Payments can be made by cash or by credit card. We only bill insurance companies we are a provider of. It is necessary that you supply an insurance card at the time of visit. If you do not have one, payment will be made at the time of service and you will be supplied with a super bill so that you may bill your insurance company All charges incurred are the financial responsibility of the undersigned regardless of insurance coverage, child support and/or other agreements or arrangements. A monthly finance charge of .83% may be added to unpaid balances after 30 days. (10%) additional fees for after hours, walk-ins, weekends, etc., may be applicable and fees are subject to charge at any time without prior notification.

Los pagos por servicios se deben realizar en el momento del servicio. Se cobrará una tarifa de $10.00 si tenemos que facturarle su copago. Los pagos se pueden realizar en efectivo o con tarjeta de crédito. Solo facturamos a las compañías de seguros de las que somos proveedores. Es necesario que usted proporcione una tarjeta de seguro en el momento de la visita. Si usted no tiene uno, el pago se realizará en el momento del servicio y se le proporcionará una súper factura para que pueda facturar a su compañía de seguros Todos los cargos incurridos son responsabilidad financiera de los abajo firmantes, independientemente de la cobertura del seguro, manutención de niños y/ u otros acuerdos o arreglos. Un cargo mensual de finanzas de .83% puede ser añadido a los saldos impagados después de 30 días. (10%) pueden aplicarse cargos adicionales por horas, walk-ins, fines de semana, etc., y las tarifas están sujetas a cargos en cualquier momento sin notificación previa.

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Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.