PATIENT DEMOGRAPHIC QUESTIONNAIRE/CUESTIONARIO DEMOGRAFICO DEL PACIENTE

PATIENT/PACIENTE

DOB/FECHA DE NACIMIENTO

We are asking for your race and ethnicity due to government regulations to implement electronic medical records. We will keep this information confidential and will update it in your medical record. Please circle the information below that will best describes your child. Thank you.

Estamos pidiendo su raza y etnicidad debido a las regulaciones del gobierno para implementar registros Médicos electrónico. Mantendremos esta información confidencial y la actualizaremos en su expediente médico. Por favor circule la información a continuación que mejor describa a su hijo/hija. Gracias.

Patient Race/Raza Paciente

WHITE/BLANCO

BLACK OR AFRICAN AMERICAN/NEGRO O AFROAMERICANO

ASIAN/ ASIATICO

OTHER PACIFIC ISLANDER

NATIVE HAWAIIAN

AMERICAN INDIAN OR ALASKAN NATIVE

MORE THAN ONE RACE/MAS DE UNA RAZA

OTHER/OTRA

Ethnicity/Origen Étnico

NOT HISPANIC OR NOT LATINO

HISPANIC OR LATINO

SPOKEN LANGUAGE/LENGUAJE HABLADO

ENGLISH/ INGLES

SPANISH/ ESPANOL

ARABIC/ ARABE

CHINESE/ CHINO

TAGALOG/ TAGALOGO

THAI/ TAILANDESA

VIETNAMESE/ VIETNAMITA

AMERICAN SIGN LANGUAGE/ LENGUAJE DE SIGNOS AMERICANO

OTHER/ OTRA

OTHER/OTRA

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