Patient Registration Form (Spanish)

INFORMACIÓN PADRE/TUTOR LEGAL

EN CASO DE EMERGENCIA

PÓLIZA CANCELACIÓN/NO PRESENTARSE

Debido a una demanda extrema de servicios dentales, las citas de Community Dental Clinic se reservan unas cuantas semanas por adelantado. Cuando usted hace una cita, el tiempo y espacio se reserva especialmente para usted. Los instrumentos y las provisiones específicas para sus necesidades se esterilizan y se preparan en el área de tratamiento. Cuando usted falla y no cumple con su cita, todos esos instrumentos lo tienen que volver a esterilizar y guardar, resultando en materiales y dinero perdido y tiempo de espera aumentado para reservar citas futuras. El tiempo reservado para usted no puede ser utilizado por otra persona sin notificación adelantada

Para poder darles mejor servicio a nuestros pacientes, si usted no puede cumplir con su cita, le pedimos una notificación por lo menos con 24 horas de anticipación. El no cumplir o el abusar de nuestra póliza de cancelación resultará en despido del paciente de nuestra oficina. Nosotros confirmamos todas nuestras citas antes de la fecha de la cita llamando a los números telefónicos anotados arriba. El no poder confirmar las citas para las 2:00 p.m. del día hábil antes de la cita resultará en perdida de citas y posible despido del paciente de nuestra oficina

¡No se tolera tardanza en nuestra oficina! Si usted llega 15 minutos o más, tarde a su cita, se le cambiará. ¡Tardanza crónica resultará en despido del paciente!

Firme y anote la fecha confirmando que usted leyó y comprende nuestra Póliza de Cancelación/No Presentarse

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Autorizo que las siguientes personas traigan a mi niño a las citas dentales al Community Dental Clinic y que hagan las decisiones medicas/dentales para tratamiento

Compulsorio tener 18 años o más y tener una identificación válida

Nombres y fechas de nacimiento de los niños que familiares puedan escoltar a las citas

Entiendo que yo debo actualizar esta lista anualmente para que les permiten a estas personas escoltar a mi niño/niños a las citas dentales y que las personas deben de presentarse con una identificación válida cuando se esté registrando en la cita.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

HISTORIAL DE SALUD

Para su seguridad, si su peso excede 300 libras, lo referiremos a otra facilidad

Adelgazadores de Sangre Comunes Incluyen: Aspirina, Plavix, Comodina, o Warfarina

FÉMINAS: ¿Está usted embarazada/tratando de quedar embarazada? S/N ¿Tomando anticonceptivos orales? S/N ¿Lactando? S/N

A mi mayor conocimiento, las preguntas en este formulario han sido respondidas con precisión. Entiendo que el proveer información incorrecta puede ser peligroso a mi salud (o del paciente). Es mi responsabilidad informarle a la oficina dental de cualquier cambio en mi situación de salud.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

FORMULARIO CONSENTIMIENTO TRATAMIENTO DENTAL

Favor leer e inicial los puntos siguientes y leer y firmar la parte inferior del formulario.

Drogas y Medicamentos

Entiendo que los antibióticos, analgésicos y otros medicamentos pueden causar reacciones alérgicas causando enrojecimiento e hinchazón de tejido, dolor, picazón, vómitos, y/o choque anafiláctico (reacción alérgica severa).

Cambios en Plan de Tratamiento

Entiendo que durante tratamiento puede ser necesario cambiar o añadir procedimientos por condiciones encontradas mientras trabajan en los dientes que no se descubrieron durante el examen, el más común siendo terapia de conducto seguidos por procedimientos restaurativos rutinarios. Yo autorizo al Dentista hacer cualquier/todo cambio o adición según encuentre sea necesario.

Óxido Nitroso

Entiendo que óxido nitroso (gas de la risa) provee relajación que puede hacerme recibir el tratamiento dental necesario con más comodidad y menos ansiedad. Estaré despierto, completamente consiente, consiente del alrededor, y capaz de responder de manera racional. Le he informado al doctor sobre mi historial médico completo incluyendo cualquier cirugía o cambio reciente.

Anestesia Local

Entiendo que hay riesgos de la anestesia local que puedan afectar a mi cuerpo, como mareos, náuseas, vómitos, aceleración del ritmo cardíaco, ritmo cardíaco lento, o varios tipos de reacciones alérgicas. También puede causar daño a los nervios que pueden resultar en dolor, entumecimiento, hormigueo, que puede persistir durante varias semanas, meses o en raras ocasiones, sea permanente. He informado a mi médico de mi historial médico completo, incluyendo cualquier cirugía o cambios recientes

Restauraciones (Empastes)

Entiendo que se debe tener cuidado en la masticación en los empastes especialmente durante las primeras 24 horas para evitar roturas. Yo entiendo que un relleno más caro diagnosticado inicialmente puede ser necesario debido a la desintegración adicional. Yo entiendo que la sensibilidad significativa es común después de un relleno recién colocado.

CORONAS, PUENTES Y TAPAS

Entiendo que a veces no es posible hacer coincidir el color de los dientes naturales exactamente con los dientes artificiales. Además, entiendo que puede que use coronas temporales, que pueden salirse fácilmente y que debo tener cuidado para asegurar que se mantengan hasta que se entreguen las coronas permanentes. Yo estoy consciente que la última oportunidad para hacer cambios (incluyendo forma, ajuste, tamaño y color) será antes de la cementación.

Tratamiento de Conducto (Root Canal)

Entiendo que no hay garantía de que el tratamiento de conducto radicular salvará mi diente, y que pueden ocurrir complicaciones del tratamiento. En ocasiones, el material de relleno del canal puede extenderse a través del extremo de la raíz, que pueden o no afectar el éxito del tratamiento, y que puede requerir un tratamiento adicional. Yo entiendo que los archivos del conducto radicular son instrumentos extremadamente frágiles y, que a veces se pueden separar dentro de la raíz que puede o no puede afectar el éxito. Yo entiendo que pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos adicionales, de vez en cuando, después de un tratamiento de conducto radicular (apicectomía). También entiendo que una pequeña fisura indetectable en un diente puede causar la falla, sin importar cuan extensa sea la terapia. Un pequeño porcentaje de tratamientos de conducto radicular fracasan a pesar de los mejores esfuerzos. Yo entiendo que atención especializada puede ser requerida si surgen complicaciones.

Remoción de Diente

Las alternativas a la eliminación han sido explicadas y autorizo al dentista eliminar los dientes necesarios por razones que me han explicado. Entiendo que removiendo los dientes no siempre remueve toda la infección, si la hay, y puede ser necesario un tratamiento adicional. Entiendo los riesgos que implica haber removido los dientes, algunos de los cuales son dolor, hinchazón, propagación de la infección, alveolitis seca, pérdida de sensibilidad en los dientes, los labios, la lengua y el tejido circundante que puede durar por un período indefinido de tiempo, o fractura de la mandíbula. Entiendo que puedo necesitar tratamiento adicional por un especialista o incluso hospitalización si surgen complicaciones durante o después del tratamiento, el costo siendo mi responsabilidad.

Pérdida Periodontal (de tejido y de hueso)

Entiendo que la enfermedad periodontal puede ser una condición seria, causando inflamación en la encía y/o hueso y puede conducir a la pérdida de los dientes permanentes. Posible tratamiento me será explicado que puede incluir la limpieza profunda de tejidos, cirugía de las encías, la extracción de dientes, y la sustitución de dientes. Yo entiendo que gran parte del éxito del tratamiento periodontal depende de mi atención domiciliaria continua y estricta observancia de las citas de revisión. Yo entiendo que el cuidado de un especialista puede ser necesario.

Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que, por lo tanto, los profesionales acreditados no pueden garantizar resultados por completo. Reconozco que nadie relacionado al tratamiento dental que yo solicité y autoricé ha dado garantía ni seguridad.

CERTIFICO QUE HE TENIDO LA OPORTUNIDAD DE LEER Y COMPRENDER COMPLETAMENTO LOS TERMINOS DENTRO DEL CONSENTIMIENTO SUPERIOR Y EXPLICACION DADA Y QUE TODOS LAS DECLARACIONES REQUIRIENDO SER COMPLETADAS SE LLENARON ANTES DE YO FIRMAR. TENGO LA OPORTUNIDAD DE TENER TODA PREGUNTA CONTESTADA POR MI DOCTOR Y CERTIFICO QUE ENTIENDO, HABLO LEO, Y ESCRIBO EN MI IDIOMA DESIGNADO Y PUEDO VER PLENAMENTE ESTAS PALABRAS QUE ESTOY LEYENDO. MI FIRMA ABAJO SIGNIFICA QUE YO ENTIENDO EL TRATAMIENTO Y ANESTESIA QUE ME PROPONEN, JUNTO CON LOS RIESGOS COMPRENDIDOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS CON ESE TRATAMIENTO. POR LO PRESENTE AUTORIZO EL TRATAMIENTO QUE HE ESCOGIDO.

FAVOR PREGUNTARLE A SU MEDICO SI USTED TIENE ALGUNA PREGUNTA SOBRE ESTE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Sus Derechos

Lo siguiente es una declaración sobre sus derechos relacionado a su información de salud protegida.

Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información de salud protegida.

Bajo la ley federal, no obstante, usted no podrá inspeccionar ni copiar los siguientes expedientes: Notas de psicoterapia, información compilada en la anticipación razonable de, o uso en, una acción administrativa o procedimiento civil, penal, e información de salud protegida que esté sujeta a la ley que prohíbe el acceso a la información de salud protegida.

Usted tiene el derecho de solicitar una restricción a su información de salud protegida

Esto quiere decir que usted nos puede solicitar el no usar o divulgar ninguna parte de su información de salud protegida para propósitos de tratamiento, pagos u operaciones de cuidado de salud. También puede solicitar que ninguna parte de su información de salud protegida sea divulgada a familiares o amigos que puedan estar involucrados en su cuidado o para propósitos de notificación según descritos en esta Notificación de Prácticas Privadas. Su solicitud debe decir la restricción específica solicitada y a quien usted desea se aplique la restricción.

Su médico no está obligado a estar de acuerdo con una restricción que usted pueda solicitar. Si el medico piensa que está en su mejor interés permitir el uso y divulgación de su información de salud protegida, su información de salud protegida no será restringida. Usted entonces tiene el derecho de usar otro Profesional de Cuidado de Salud.

Usted tiene el derecho de solicitar el recibir comunicaciones confidenciales de nosotros por medios alternativos o en una ubicación alternativa. Usted tiene el derecho a obtener una copia impresa de este aviso de nosotros bajo petición, aunque usted haya acordado aceptar esta notificación alternativamente i.e., por vía electrónica.

Usted tiene el derecho solicitarle a su médico que enmiende su información de salud protegida.

Si nosotros le denegamos su solicitud de enmienda, usted tiene el derecho de presentarnos una declaración de desacuerdo y puede que preparemos una refutación a su declaración y le proporcionaremos una copia de dicha refutación.

Usted tiene el derecho de recibir una contabilidad de ciertas divulgaciones que hemos hecho, si alguna, de su información de salud protegida

Usted se nos puede querellar a nosotros o al Secretario de Salud y Servicio Humanos (Secretary of Health and Human Services) si usted piensa que nosotros le violamos sus derechos de privacidad. Usted nos puede someter una reclamación notificándole a nuestro contacto de privacidad sobre su queja. No tomaremos represalias si usted somete una querella.

Querellas

Usted se nos puede querellar a nosotros o al Secretario de Salud y Servicio Humanos (Secretary of Health and Human Services) si usted piensa que nosotros le violamos sus derechos de privacidad. Usted nos puede someter una reclamación notificándole a nuestro contacto de privacidad sobre su queja. No tomaremos represalias si usted somete una querella

Esta notificación se publica y entra en vigor en o antes del 14 de abril de 2003.

Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de, y proporcionarle a los individuos, este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud protegida. Si tiene alguna objeción a este formulario, por favor solicite hablar con nuestro Oficial de Cumplimiento HIPAA en persona o por teléfono al (270) 691-6205

La Firma siguiente es solo un reconocimiento que usted ha recibido la Notificación de Practicas Privadas.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN IDENTIFICANDO SALUD

Autorizo a la oficina profesional de mi dentista nombrado arriba liberar información de salud que me identifican, en todas las circunstancias relacionadas con mi cuidado dental (incluyendo, si procede, la información sobre la infección por el VIH o el SIDA, información sobre el tratamiento del abuso de sustancias, e información sobre los servicios de salud mental) bajo los términos y condiciones siguientes:

1. Información se proveerá para permitir autorización y servicios de pagos.
2. Podremos llamar y enviar recordatorios de citas, podremos divulgar cierta información a su farmacia si necesitasen medicamentos, y puede que necesitemos divulgar información personal y sobre la salud si fuese necesario para hacer referidos de servicios dentales no ofrecidos en nuestra instalación
3. En todo momento, Community Dental Clinic mostrará prudencia y liberará solamente mínima información protegida, necesaria, en una revelación en particular.
4. Esta autorización se vencerá solamente y cuando recibamos una notificación electrónica o por escrito.

Es completamente su decisión el firmar o no, este formulario de autorización. No podemos rehusar tratarle si usted decide no firmar esta autorización

Si usted firma esta autorización, la puede revocar, luego. La única excepción a su derecho de revocar es si ya hemos actuado basándonos en la autorización. Si usted desea revocar su autorización, envíenos una nota electrónica o por escrito dejándonos saber que su autorización esta revocada. Envié esta nota a la dirección de la oficina anotada en la parte superior de este formulario

If you sign this authorization, you can revoke it later. The only exception to your right to revoke is if we have already acted in reliance upon the authorization. If you want to revoke your authorization, send us a written or electronic note telling us that your authorization is revoked. Send this note to the office address listed at the top of this form

Cuando su información médica sea divulgada según lo dispuesto en esta autorización, el destinatario a menudo no tiene obligación legal de proteger su confidencialidad. En muchos casos, el destinatario puede volver a revelar la información que él / ella desea. A veces, la ley estatal o federal cambia esta posibilidad

HE LEIDO Y ENTIENDO ESTE FORMULARIO. LO ESTOY FIRMANDO VOLUNTARIAMENTE. YO AUTORIZO LA REVELACIÓN DE MI INFORMACIÓN DE SALUD SEGÚN DESCRITO EN ESTE FORMULARIO.

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Si usted está firmando como un representante personal del paciente, describa su relación con el paciente y el recurso de su autorización para firmar este formulario:

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