Patient Information Form [Spanish]

INFORMACION DE SEGURO – No llene esta parte si Usted es la persona que tiene el seguro.

Historia Dental

HISTORIAL MEDICO

Solo Para Mujeres

AUTORIZACION

La información que he puesto arriba es correcta dentro de mi conocimiento. Entiendo que soy responsable por todos los cargos cuando mi seguro pague o no. Certifico que yo, o mis dependientes tienen cobertura con y que yo quiero que la seguranza page directamente al Dr. Zatarain todos los beneficios de mi seguro dental que me pertenecen por sus servicios. Dr. Zatarain puede usar mi informacion de salud y solamente puede darle esta información a la compañia de mi seguro y sus agentes para obtener pago por sus servicio o para obtender pago por los beneficios de mi seguro.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Acuerdo Financiero

ACUERDO FINANCIERO

Es un placer que nos haya escogido como su proveedor dental. Nosotros estamos comprometidos a brindarle un excelente cuidado dental. En nuestra oficina siempre le presentaremos su tratamiento completo y detallado con opciones sin considerar el costo y/o las consideraciones de pago de su seguro. Nosotros respetamos su derecho para escoger el tratamiento que más le convenga conforma sus necesidades y/o deseos.

CITAS

Sus citas son hechas conforme a su conveniencia. Vamos a mandarle recordatorios de sus citas por texto, e-mail, llamada telefónica, y postal. Por favor mantengáse en contacto.

• Sus citas tienen que ser confirmadas. Esto es muy importante para nosotros. Puede confirmar sus citas por texto, e-mail, o llamada telefónica.
• Tendra que pagar un cargo de $50 dolares antes que le hagamos una cita si ha cancelado antes 2 citas sin darnos 48 horas de anticipacion.
• Si usted no se presenta a 2 citas, ya no lo vamos a ver como paciente en Z dentistry.

OPCIONES DE PAGO

• Z dentistry ofrece un plan que incluye cuidado dental preventivo y 20% de descuento en tratamiento adicional.
• Su pago es requerido al tiempo de su tratamiento.
• Aceptamos pagos en efectivo, cheques personales, tarjetas de crédito y débito.
• CareCredit es un plan de financiamiento para los que desean hacer planes de pago.
• Si usted tiene seguro su pago será reducido basado aproximadamente en el pago que su seguro va hacer.

COBROS A SU SEGURO DENTAL

Usted es responsable de todos los pagos por los servicios que se le han brindado. Nosotros sólo podemos darle un estimado de lo que su seguro pagará, porque los seguros solamente dan estimados.

Los planes de seguro son diseñados por su empleador para compartir sus costos dentales. Muchos planes cubren entre 50% y 80% de los costos del tratamiento dental. Nuestra oficina no puede garantizarle la cantidad de cobertura o los detalles que su plan le provee.

Z dentistry procesara su seguro como cortesia a usted y también aceptamos el pago de su seguro. Nosotros esperaremos 45 dias para recibir el pago de su seguro. Si su seguro no paga en un plazo de 45 dias usted es responsable de pagar su cuenta inmediatamente.

CUENTAS SIN PAGAR

Si su cuenta no ha sido pagada en 60 días o más, se le pondrá un cargo de interés del 18%. Si su cuenta se manda a la agencia de colecciones el costo de los abogados y 40% de interés serán añadidos a su balance. Si el banco retorna un cheque sin fondo se le pondrá un cargo adicional de $35 dolares.

Gracias por leer y entender las reglas de nuesta oficina.
He leido toda la informacion arriba.

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Aviso De HIPAA

SUS DERECHOS SOBRE LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD

La mayoría de nosotros sentimos que nuestra información de salud es privada y que debe ser protegida. Es por eso que hay una ley federal que establece normas para los proveedores de atención dental y las compañías de seguro acerca de quién puede ver y recibir información sobre nuestra salud. Esta ley, llamada Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), le da derechos sobre la información sobre su salud, incluso el derecho a obtener una copia de esa información, a asegurarse de que es correcta y a saber quién la ha visto.

Obténgala Usted puede solicitar ver u obtener una copia de su archivo déntal y otra información. Si desea una copia, es posible que tenga que presentar una solicitud por escrito y pagar el costo de la copia y del correo. En la mayoría de los casos, se le deben dar las copias dentro de los 30 días.

Contrólela Usted puede pedir que se cambie cualquier información incorrecta de su archivo o que se agregue información a su archivo si usted piensa que falta algo o que la información no está completa. Por ejemplo, si usted y su dentista coinciden en que el archivo tiene un resultado erróneo de un análisis, el dentista debe cambiarlo. Incluso si el dentista considera que el resultado del análisis es correcto, usted igual tiene derecho a que se indique en el archivo que usted no está de acuerdo. En la mayoría de los casos, el archivo debe ser actualizado dentro de los 60 días

Sepa quién la ha visto Por ley, la información sobre su salud puede utilizarse y darse a conocer por razones específicas que no están directamente relacionadas con su atención, como garantizar que los dentistas den una buena atención, garantizar que los hogares de ancianos estén limpios y sean seguros, informar sobre la presencia de gripe en su zona o presentar los informes exigidos por la ley estatal o federal. En muchos de estos casos, usted puede averiguar quién ha visto la información sobre su salud. Usted puede:

• Saber cómo su déntista o la compañía de seguro usan e intercambian la información sobre su salud. Por lo general, la información sobre su salud no puede utilizarse sin su permiso para fines que no estén directamente relacionados con su atención déntal. Por ejemplo, su dentista no puede comentársela a su empleador, o revelarla para fines de mercadeo y publicidad sin su autorización escrita. Probablemente usted recibió un aviso que le dice cómo su información médica puede ser usada en su primera visita a un proveedor de servicios dentales nuevo o cuando usted tenga un nuevo seguro, pero en cualquier momento usted puede pedir otra copia.
• Informar a sus proveedores o compañías de seguros si hay información que usted no quiere revelar. Usted puede pedir que la información sobre su salud no sea revelada a ciertas personas, grupos o empresas. Si usted va a una clínica, por ejemplo, usted puede pedirle al dentista que no dé a conocer su historia clínica a otros médicos o al personal de la oficina. También, usted puede pedir otro tipo de restricciones, pero ellos no siempre tienen que estar de acuerdo con lo que usted pide, sobre todo si eso pudiera afectar su atención médica. Finalmente, usted puede pedirles a su dentista o a su farmacia que no informen a su compañía de seguro acerca de la atención o los fármacos que recibe, siempre que usted sea quien paga la atención o los fármacos en su totalidad y que el proveedor o la farmacia no necesiten recibir ningún pago por parte de su compañía de seguros.
• Solicitar que no lo contacten en su casa sino en otro lugar. Usted puede hacer peticiones razonables, como que lo contacten en distintos lugares o de otra manera. Por ejemplo, usted puede pedir que el personal dental lo llame a su oficina y no a su casa o que le envíe la correspondencia en un sobre y no en una tarjeta sin sobre.

Si usted piensa que le han denegado sus derechos o que la información sobre su salud no está protegida, usted tiene el derecho de presentar una reclamación a su proveedor, compañía de seguro al Department of Health and Human Services de Estados Unidos

Para saber más, visite www.hhs.gov/ocr/privacy/.

Funcionario de Contacto: Sue Zatarain Z dentistry (775) 331-1616

Confirmacion de recibo del Aviso (Ud. puede rehusarse a firmar esta confirmacion)

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Personas Autorizada Para Dar Info

Las leyes de privacidad del paciente (HIPAA) dicen que nuesta oficina (Z dentistry) no puede discutir ninguna parte de su cuidado dental o cuentas con ninguna persona a menos que tengamos su permiso por escrito. Esta infomacion incluye:

• Horario de su cita y razones por la cita.
• Pruebas y resultados de pruebas.
• Cuentas y si usted es paciente de Z dentistry.

Porfavor especifique las personas con las que podemos compartir su informacion.

Autorizo al medico y al personal de Z dentistry a dar mi informacion personal a las siguientes personas

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