A to Z Pediatrics

Nombre Del Paciente:

Nacido:

Edad:

Sexo:

Seguro Social del Paciente:

Correo electrónico:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Número de Teléfono (Casa):

(Cel.):

Nombre Del Padre:

Seguro Social:

Lugar de Empleo:

Número de Teléfono:

Nombre de la Madre:

Apellido de Soltera:

Seguro Social:

Lugar de Empleo:

Número de Teléfono:

Número de Teléfono en caso de Emergencia:

Nombre:

Nombre de Farmacia:

Número de Teléfono:

Otros Niños:

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Haga una lista de las alergias Del niño/a:

Anote todas las personas que estén autorizados a hacer decisiones médicas y para traer al niño/a a nuestra oficina en caso que usted no pueda:

Agregar otra persona

INFORMACION DEL SUGURO

Nombre Del Asegurado:

Fecha de nacimiento:

Relación al paciente:

Numero de seguro social del asegurado:

Nombre de compañía de seguro:

Número de Identificación:

Numero de Grupo:

Dirección del Seguro:

Cuidad:

Código Postal:

Lugar de empleo del asegurado:

Asumo todo la responsabilidad por el pago de servicios prestados y acepto pagar en su totalidad los cargos de copagos y/o deducibles en el momento de servicio. Entiendo que estos deben ser cubiertos antes de ver a uno de los proveedores. Entiendo y acepto que las pólizas de seguro de salud son un acuerdo entre una compañía de seguros y mi persona. Si alguna reclamación es negada por no haber proporcionado la información correcta, los cargos serán transferidos a mi responsabilidad.

Usted es financieramente responsable por cargos considerados por la compañía de seguros a ser facturables al paciente. Debe estar familiarizado con su cobertura especial y cualquier requisito para pre-autorización, deducibles y limitaciones sobre visitas de niño saludable, vacunas y otros procedimientos. Entiendo y acepto que es mi responsabilidad de pagar cualquier cantidad de deducible, co-seguro, o cualquier otro importe deducible o cualquier otro saldo no pagado por mi seguro.

Cuando se presenten los cargos con su compañía de seguros y asignación de prestaciones del seguro es aceptado por nuestra oficina, si los honorarios no son pagados por la compañía de seguros dentro de 60 días, todas las tarifas a serán responsabilidad del paciente. Pagos vencen desde la recepción de la declaración. $25.00 Por carga de finales de mes se evalúa sobre todo delincuentes saldos pacientes. También Habrá un cargo adicional de $30.00 por todo cheque devuelto. Una fotocopia de esta firma es tan válida como la original. También autorizo el médico para liberar toda la información necesaria para garantizar el pago.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Firma del padre/tutor:

Fecha:

Pedido para limitaciones y restricciones de Información de Salud Protegida

Pacientes Por Favor Noten: Esta práctica no está requerida a estar de acuerdo con su pedido. Por favor vea nuestra noticia de privacidad práctica para más información referente a ciertos pedidos.

Nombre de Paciente

Fecha de Nacimiento:

¿Cómo le gustaría que su información de salud protegida sea restringida?

Firma del padre/tutor:

Fecha:

Consentimiento del paciente para el uso y revelación de información de salud protegida (PHI)

Con mi consentimiento, A to Z Pediatrics puede utilizar y divulgar información protegida salud (PHI) sobre mí para llevar a cabo tratamientos, pagos y operaciones de atención médica (TPO). Por favor consulte los avisos de prácticas de privacidad, de A to Z Pediatrics para obtener una descripción más completa de estos usos y revelaciones.

Tengo el derecho a revisar el aviso de prácticas de privacidad antes de firmar este consentimiento. A to Z Pediatrics se reserva el derecho de revisar su aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento. Un aviso de prácticas de privacidad revisada puede obtenerse enviando una solicitud por escrito al A to Z Pediatrics Privación Office en 4804 Rowan Rd, New Port Richey, FL 34653.

Con mi consentimiento, A to Z Pediatrics puede llamar a mi casa u otra ubicación designada y dejar un mensaje en el correo de voz o en persona en referencia a los artículos que ayuden a la práctica en la realización de TPO, como recordatorios de citas, información del seguro y puede llamar relativas a mi atención clínica, incluyendo los resultados de laboratorio, entreotros.

Con mi consentimiento, puede enviar por correo a mi casa u otra ubicación de designación los elementos que ayuden a la práctica en la realización de TPO, como tarjetas de recordatorio de cita y pacientes de declaraciones como se marcan Personal y confidencial. Tengo derecho a pedir que a la Z Pediatría restrinja y utiliza o divulgó mi PHI para llevar a cabo TPO. Sin embargo, la práctica no está obligada a aceptar mis limitaciones personales, pero si lo hace, está obligada por el presente acuerdo.

Al firmar este formulario, yo estoy aceptando el uso de A to Z Pediatrics divulgación de mi PHI para llevar a cabo el TPO, y que he recibido el aviso de práctica privacidad de A to Z Pediatrics. Yo puedo revocar mi consentimiento por escrito excepto en la medida en que la práctica ya ha hecho revelaciones en la utilización de mi previo consentimiento. Si no firmo este consentimiento, A to Z Pediatrics puede negarse a proporcionar tratamiento a mí persona.

Firma del padre/tutor:

Fecha:

Autorización Para Tratamiento

Nombre del Paciente:

Fecha de Nacimiento:

or este médico pido y doy permiso a los doctores de A to Z Pediatrics para proveer exámenes y tratamientos médicos como ellos crean mejor para la salud física y mental del niño/a.

Como padre/guardián legal, doy mi total consentimiento a los doctores de A to Z Pediatrics para prestar examinación médica y tratamiento a él/ella niño/a en la oficina. Yo notificare a la oficina médica de cualquier cambio en la información o autorización.

La persona que firma está de acuerdo en aceptar responsabilidad total por todo cargo de deuda al recibo del estado de cuenta. Yo dirijo mi seguro y terceras partes para pagar directamente a la oficina médica algún beneficio medico en deuda por servicios de parte del paciente y por este medio asigno a la oficina médica todos mis derechos de recibir pagos para mi seguro y terceras partes por servicios prestados por la oficina médica. Entiendo que soy responsable por gastos incurridos por colección de cuentas del paciente en caso de falla, incluyendo gastos razonables por costos de corte y abogados.

Estoy de acuerdo que a menos que yo de direcciones específicas, la información de mi niño/a referente a su diagnóstico y tratamiento puede ser distribuida a la madre natural, padre natural, madrastra/padrastro, doctor referido y otros doctores envueltos en el cuidado del niño/a y mi compañía de sequero.

Yo, (pariente o guardián) legal del paciente arriba mencionado, doy permiso a A to Z Pediatrics para velar por el tratamiento médico de mi hijo/a.

Pariente o guardián:

Firma del padre/tutor Legal:

Fecha:

Declaración de Exámenes Físicos

Apellido del Paciente:

Nombre del Paciente:

Fecha de nacimiento del paciente:

Querido Pariente/Guardián:
Exámenes físicos de PRE-Participación no pueden garantizar o PRE-Decir con exactitud que su niño/a esta libre de riesgos. Se reconoce y se entiende que ciertos deportes producen herida y que algunas anormalidades cardiacas pueden estar presentes aunque el resultado sea “normal” en un examen médico rutinario. Por esto, resultados “normales” no deben de ser interpretados como indicando que ella/él está libre de riesgos o que toda anormalidad cardiaca potencial han sido descartadas.
He leído y estoy de acuerdo con.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

Firma del padre/tutor Legal

Fecha:

Authorization to Release Patient Medical Information

Records to be released from:

Previous Doctor or Facility:

Phone#:

Fax#:

Records to be released for:

Child’s Name:

Date of Birth:

I hereby authorize and request you to release any and all medical records and other pertinent patient information, including the complete history, physical records, laboratory, x-rays, and/or any treatment or examination rendered to A to Z Pediatrics

For the purpose of diagnosis, care and treatment. You may refuse to sign this consent. This consent may be revoked at any time upon written notice, except to the extent that any person or organization has already taken action in release thereon. Information used or disclosed pursuant to this information may be subject to re-disclosure by the recipient and no longer protected.

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