Registro De Paciente

Informacion Responsable Del Partido

Informacion Del Seguro

(Se deben proporcionar copias de todas las tarjetas)

Para mejor servirle y brindar atencion de calidad y servicio por favor facilitenos la siguiente informacion.

Informacion de la farmacia:

Informacion de emergencia

Por favor nos proporciona con (3) tres contactos de emergencia, y si no estamos autorizados a revelar su informacion medica.

* Autorizacion para el uso y divulgacion de mi informacion de salud.

Yo voluntario autorizar Centrada en nombre de la practica de la salud para usar o di vulgar mi informacion de salud incluyendo pero no limitado a las citas, las condiciones y tratamientos durante la vigencia de esta autorizacion a los destinatarios que he identificado arriba. La informacion divulgada en conformidad con esta autorizacion puede ser sujeta are-divulgacion y ya no puede ser protegida por la regla de privacidad.

Receta historia consentimiento

Por la presente autorizo Bakersfield Foot and Ankle Surgeon's para acceder y utilizar mi historia de receta electronica. Entiendo que al hacerlo estoy permitiendo que Bakersfield Foot and Ankle Surgeon a una historia enteramente electronica de las recetas que se le ha recetado a mi por todos mis proveedores de atención médica incluyendo pero no limitado a los hospitales, cuidados urgentes, los dentistas y los medicos de practica privada. Tambien estoy permitiendo que Bakersfield Foot and Ankle Surgeon para acceder a los registros en cuanto a las recetas surtidas en tni nombre por local, pedido por correo y farmacias de la especialidad. Entiendo que esta autorización no expiran a menos que presentar una solicitud por escrito.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

Acuerdo de política financiera

Gracias por elegir nuestra oficina para sus necesidades de atención medica. Somos parte de Bakersfield Footand Ankle Surgeon, una práctica de grupo multi-especialidad, y esperamos ser su proveedor de atencion medica. Estamos comprometidos a proveerle salud superior y de calidad. Le agradecemos a adherirse a este acuerdo de política financiera.

Pacientes con beneficios de seguro medicos:

Es su responsabilidad proporcionar nuestra oficina con un cuadro identificación e información de cobertura valida. Usted debe notificamos de cualquier cambio en su cobertura de seguro inmediatamente. Muchas compaiiias de seguros van oportuno presentar limites, si usted nos proporciona información de seguro esos limites han expirado, usted será responsable de Los servicios.

Estamos participando en la mayoría de planes de salud. Tenemos contratos con de muchos PPO, HMO, compaiiias de seguros así como agencias gubernamentales incluyendo Medicare. Nuestra oficina de negocios presentar reclamaciones por Los servicios prestados y asistirle de cualquier manera razonable ayudar a su reclamo de pago. Su seguro puede demorar o negar el reclamo pago pendiente información solicitada desde subscriptor de su plan; es su responsabilidad cumplir con su solicitud. Dichos retrasos o denegación será su responsabilidad financiera.

De copago, co seguros y deducibles:

Antes de servicios se vencen todos los copagos, co seguros, deducibles y saldos actuales. Si estos pagos no sehacen en el momento del servicio, nuestra oficina le enviaría una declaración para su equilibrio. Puede ser difícil veces ofrecer un presupuesto exacto de su parte debido, sin embargo podemos ofrecer una valoración apetición. Bajo ninguna circunstancia una estimación considera el pago final o pago completo. Saldos de los reclamos no se consideran finales hasta después de que su seguro ha procesado la solicitud completa.

Servicios no cubiertos y fuera de la red:

Servicios médicos, consideradas por su compañía de seguros no cubiertos, fuera de la red o no medica mentenecesaria sera su responsabilidad. Nuestra oficina se intenta comprobar beneficios por servicios prestados, Perón ultima instancia es su responsabilidad conocer su cobertura.

Paciente sin beneficios de seguro medicos:

Reconocemos que algunos de nuestros pacientes pueden sin cobertura de seguro o elija recibir atención denuestos proveedores aun cuando no se nos considera 'proveedores participantes' con su plan de salud.Ofrecemos tarifas con descuento razonables, así como planes de pago. Por favor háganoslo saber con antelación estas en esta situación por Lo que nosotros podemos ayudarle a determinar Ia mejor manera de manejar suculenta.

Otras políticas y cargos por servicio

Plan de pago

Si en cualquier momento usted está teniendo dificultades para pagar su cuenta, le animamos a contactar con nuestra oficina de negocios en (661) 832-3600, para establecerán plan de pago razonable. Tenemos muchas opciones para ayudar durante sus dificultades financieras.

Exención de responsabilidad del paciente

Es nuestra política de tratar a todos los pacientes de una manera gusta relacionada saldos de cuentas. No renunciar, dejar de cobrar mide ultimo minuto en cualquier copado, coaseguro, deducible u otro paciente responsabilidad financiera según estado y le yes federales, así coma participantes el acuerdo con las contribuyentes. Responsabilidad financiera total o parcial solo se autorizan acuerdo con nuestra política de dificultades financieras. Para más información par favor póngase en contacto con nuestra oficina de negocios en (661) 832.3600.

Política de finalización de forma

TODAS las fondas que requieren firma de revisión y el médico medica están sujetos a un cargo administrativo de $25 .00 per formulario dé. Esta cuota será debida antes de la liberación de las formularios completados.

Solicitud de registros médicos

Se requiere solicitud por escrito para todas las versiones de registros médicos. Las solicitudes de registros están sujetas a una tasa administrativa de $25,00 por la petición de mas de $0.25 por pagina copiada. Nos reservamos el derecho a la no liberación cualquiera registra abonado dichas tasas.

Politica de devolución de cheque

Cualquier cheque devuelto por el Banco coma no remunerado, estío sujeta a una tarifa de devolución de cheque de $25 .00 por cheque pagadero en efectivo, giro postal o tarjeta de crédito. Podemos elegir rechazar pagos futuro cheque en su cuenta. Ademas, podemos buscar recursos legales todo adicionales que nos proporcionadas bajo ley de California, incluyendo pero limitado a reportar su cheque devuelto a la Fiscalía local.

Cita faltada

Entendemos que puede haber tiempos cuando usted tenga que faltar a una cita debido a otras obligaciones o situaciones de emergencia. Se requieren al menos 24 horas de anticipación de cualquier cancelación de cita. Si un aviso de 24 horas no se queda a criteria de la oficina a cobrar una cuota de $25 cita faltada. Cancelar su cita con antelación nos da la oportunidad de ofrecer servicios medicos a otro paciente.

Mediante la firma de este acuerdo:

Par la presenta asigno a todas las prestaciones del segura de salud aplicables y todos los derechos y obligaciones que yo y mis dependientes tienen bajo mi plan de Bakersfield Foot and Ankle Surgeon y representantes de Bakersfield Foot and AnkleSurgeon (en adclantc, "Mis representantes autorizados") y nombrar a los como mi representante autarizado con cl poder de:
Presentar reclamaciones medicas con el plan de salud
Archivo apelaciones y quejas con el plan de salud
Discutir o divulgar mi información de salud personal o la de mis dependientes con cualquier tercer parí incluyendo cl plan de salud.
Certifico que la información de seguro de salud que brinde a Bakersfield Foot and Ankle Surgeonen el es correcta en la fecha indicadas a continuación y que soy responsable de mantener actualizada.
Soy plenamente consciente que tener un seguro de salud no exime de mi responsabilidad para garantizar que estén saldadas mis facturas por servicios profesionales de Bakersfield Foot and Ankle Surgeon. Tambien e11tiendo que soy responsable de toáoslas mantas no cubiertos par mi seguro de salud, incluidos las copados, coaseguros y deducibles.
Autorizo a mis representantes autorizados para: (I) liberar cualquier informacion necesaria para mi plan de beneficios de salud (su administrador) con respecto a mi enfermedad y tratamientos; (2) proceso de reclamacianes de seguros generados en el curso reexamen o tratamiento; y (3) permite una fotocopia de mi firma que se utilizaría para procesar reclamaciones de seguros.
Entiendo que este contrato permanecerá en efecto hasta que he revocado fontalmente par escrito.
Entiendo política financiera centrada Bakersfield Foot and Ankle Surgeonpodrii ser modificada sin previo aviso.
Reconozco ha liendo y entendido la política financiera centrada en Bakersfield Foot and Ankle Surgeon. Se proporcionaría una copia a mi peticion.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

ACUSE DE RECIBO

El Aviso de practicas de privacidad de Bakersfield Foot and Ankle Surgeon bri11da informacion sabre coma pode1nosusar y divulgar su inforrnaci6n de salud protcgida.

Reconozco que he recibido el Aviso de Practicas de Privacidad.

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.