PATIENT HISTORY FORM

Nombre:

Fecha:

EDAD:

ALTURA:

PESO:

DOCTOR REFERENTE:

I. RAZON PRINCIPAL –POR SU VISITA EL DIA DE HOY

Otro:

II. OTROS SINTOMAS QUE ESTA TENIENDO: POR FAVOR CIRCULE SI O NO

Hinchazón

Si No

Sangre en el heces

Si No

Cambio en los habitos intestinales

Si No

Estreñimiento

Si No

Diarrhea

Si No

Dificultad para tragar

Si No

Fiebre

Si No

Dolor abdominal Inferior

Si No

Nausea

Si No

Dolor al tragar

Si No

Dolor abdominal Superior

Si No

Perdida de peso

Si No

Otro:

Que inquietudes o preguntas especificas le gustaria repasar con el medico? (Miedo al cancer, hepatitis, etc.) :

III. SI ESTA ACTUALMENTE EXPERIMENTANDO ALGUNO DE ESTOS: POR FAVOR CIRCULE SI Ó NO

CONSTITUTIONAL

Otro:

OREJAS-NARIZ-BOCA-GARGANTA

Otro:

RESPIRATORIO

Tos

Si No

Falta de respiración

Si No

Sibilancias

Si No

Otro:

CARDIOVASCULAR

Dolor de pecho

Si No

Edema

Si No

Palpitación

Si No

Otro:

GENITOURINARIO

Urinacioń Frecuente

Si No

Dolor al orinar

Si No

Otro:

GINECOLOGIA

Hay posibilidad de que pueda estar embarazada?

Si No

Otro:

MUSCULOSQUELETAL

Dolor de espalda

Si No

Dolor de las articulaciones

Si No

Otro:

NEUROLOGICA

Debilidad a cada lado

Si No

Dolores de cabeza

Si No

Otro:

PSIQUIATRICO

Ansiedad

Si No

Depresión

Si No

Otro:

ENDOCRINO

Piel seca

Si No

Intolerancia al Calor/frio

Si No

Otro:

HEMATOLOGICO/LINFATICO

Anemia

Si No

Sangrado / Moretones

Si No

Ganglios linfaticos agrandados

Si No

Otro:

IV. HISTORIA MEDICA GENERAL

Si es asi, fecha?

Diabetes

Si No

Presión Alta

Si No

Insuficiencia cardiaca

Si No

Enfermedad del corazón

Si No

Reemplazo de la válvula del corazón

Si No

Stents del corazón

Si No

Si es asi, fecha?

Ultima Prueba de estres Y Resultados:

Soplo Cardiaco

Si No

Prolapso de la válvula mitral

Si No

Enfermedad Pulmonar

Si No

Ronquidos Intensos

Si No

HISTORIA MEDICA DEL PASADO GASTROENTEROLOGO

HA TENIDO UNA COLONOSCOPIA?

Si No

Pólipos de colon

Si No

Cancer de colon

Si No

Hemorragia Intestinal

Si No

Otro:

Historial de ulcera

Si No

Sindrome del intestinos irritable

Si No

Enfermedad inflamatoria intestinal

Si No

Colitis Ulcerativa (Crohn`s)

Si No

Enfermedad del Higado

Si No

Pancreatitis

Si No

Refluio

Si No

HISTORIA QUIRÚRGICA Por favor liste todas las operaciones que ha tenido:

Tienes apnea del sueño?

Si No

Utilizas màquina CPAP?

Si Noo

*(Por favor traiga su màquina con usted para su procedimiento)

Alguna vez ha experimentado una reacción adversa (presión arterial baja/frecuencia cardiaca, dificultad para respirar, etc.) a la sedación o anestesia intravenosa?

Si No

En caso que si, para qué operación/procedimiento?

Fecha:

Alquna vez has tenido una transfusión de sangre?

Si No

Cuando?

Radiación /Quimio terapia

Si No

Cuando?

Si contest Si, por favor indique los nombres de las medicinas:

Está tomando medicamentos recetados o de venta libre?

Si No

Liste todos los medicamentos que está tomando (con receta y sin receta) Por favor liste todos los medicamentos para el dolor, pastillas para dormir, Pastillas para los nervios aunque solo las tome de vez en cuando.

Medicina

Dosis

Hora del dia

Agregar nueva fila

Toma alcohol

Si No

Cantidad

Frecuencia

Usa Tabaco

Si No

Paquetes por dia

Usa drogas

Si No

Tipo

Frecuencia

Tiene un historial familiar de los siguientes:

Presion alta

Si No

Quien:

Tipo (si se conoce?):

Enfermedad cardiaca temprana

Si No

Quien:

Tipo (si se conoce?):

Diabetes

Si No

Quien:

Tipo (si se conoce?):

Cancer

Si No

Quien:

Tipo (si se conoce?)

Pólipos de colon

Si No

Quien:

Tipo (si se conoce?):

Cáncer de colon

Si No

Quien:

Tipo (si se conoce?):

Enfermedad inflamatoria intestinal

Si No

Quien:

Tipo (si se conoce?):

Enfermedad del higado

Si No

Quien:

Tipo (si se conoce?):

Your information will be encrypted.